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最新：甲状腺癌根治术关键技术标准及评价摘要手术是治疗甲状腺癌的首选方式。甲状腺手术以技术精准、操作精细 为特点。术前精准诊断并严格把握手术指征，规范原发灶切除及淋巴 结清扫范围并合理选择手术入路，重视神经、甲状旁腺、血管、气管 及食管的保护，做到肿瘤根治与功能保护并重。实施甲状腺癌根治术 需避免及积极处理术后并发症。应重视甲状腺癌的初次手术治疗，建 立培训制度，加强诊疗规范化，完善手术质量控制体系。相信随着规 范化诊治理念不断深入、手术技巧不断进步、新技术新方法不断发展， 中国甲状腺癌的诊治会更加规范精准，病人生存率及生存质量会得到 进一步提升。甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，我国甲状腺癌年新发病例约 20.3万例，总发病率为10.4/10万，呈逐年上升趋势lo手术是治 疗甲状腺癌的首选且规范方式2。与其他普通外科手术相比，甲状 腺癌手术以技术精准、操作精细为特点，手术精细化已成为甲状腺癌 外科治疗的规范要求和技术水平提升的标志3o鉴于此，笔者结合 过往文献及临床工作经验，针对甲状腺癌根治术关键技术标准及评价 进行阐述，为临床甲状腺外科医生开展甲状腺手术提供参考，以期提 高手术的安全性及疗效。甲状腺癌手术关键技术标准化1.1 甲状腺癌术前精准诊断甲状腺癌的外科治疗要严格把握手术指征，术前精准诊断极为重要。超声是甲状腺结节首选影像学检 查，通过对结节大小、形状、边界、钙化、血流情况等的评估，协助 鉴别良恶性并预测其恶性风险，同时可评估颈部有无异常淋巴结等， 具有安全可重复、高效便捷、无创等优势。对于超声评估可疑的甲状 腺结节和淋巴结建议行超声引导下细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy, FNAB),通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断， 是诊断甲状腺癌的金标准4。为提高FNAB诊断的准确性， BRAFV600E> Ras> RET/PTC重排等分子检测和穿刺洗脱液甲状腺球 蛋白(thyroglobulin, Tg)检测能提高诊断的阳性率。此外，弹性超 声和超声造影可作为传统超声鉴别甲状腺结节良恶性的补充手段，但 不作为常规推荐。人工智能可辅助甲状腺结节的检出、结节勾勒、良 恶性鉴别诊断及颈部淋巴结转移的预测，是目前甲状腺结节术前诊断 方面的研究热点。基于大数据的人工智能系统具有客观准确、安全无 创等优点，但目前仅能作为辅助诊断技术使用5o增强CT和颈部 MRl对评价甲状腺肿瘤的范围、与周围重要结构如气管、食管、颈动 脉的关系及有无淋巴结转移有重要价值，可协助术前临床分期及制定 手术方案。甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标记物等实验室检查在 甲状腺癌术前诊断中也起着非常重要的作用。降钙素和癌胚抗原升高 时要高度警惕甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma, MTC) ,对于血清降钙素升高、有家族史或胚系RET基因激活突变阳性者，可 检测穿刺洗脱液的降钙素以提高诊断准确性。术前精准诊断是提高甲状腺癌诊治水平的关键，为后续精准 治疗指明了方向，FNAB细胞病理学明确甲状腺肿瘤性质后，通过 CT、MRI等对肿瘤、淋巴结及周围组织结构细致评估，结合实验室 检查，才能最终确定原发灶及淋巴结切除范围，实施个体化规范化外 科治疗。1.2 甲状腺癌根治术手术范围评估 甲状腺癌根治术切除范围 应根据病理类型、肿瘤大小、病灶位置、淋巴结情况及累及范围综合 而定，要细化外科处理原则，合理制定手术方案。分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma, DTC）生 物学行为比较温和、预后较好，根据甲状腺结节和分化型甲状腺癌 诊治指南（第2版）2,对于肿瘤直径1 cm且无高危因素（如头 颈部放射史、家族史、多灶、腺外或血管侵犯、可疑转移淋巴结或远 处转移等）的DTC推荐行单侧腺叶及峡部切除，对于双侧均有可疑 病灶、肿瘤直径4cm,位于峡部的肿瘤且直径1 cm、有上述高危 因素的、预后不良的亚型及术后需行放射性碘治疗的DTC5则推荐 甲状腺全切除或近全切除术。肿瘤直径在14 Cm应结合病人是否有 高危因素、术前病人意愿及术中肿瘤及并发症情况充分评估后决定。病灶侧预防性中央区淋巴结清扫是推荐的。对于术前怀疑颈侧区淋巴 结转移的病人，应行FNAB明确有无转移，cNlb期DTC病人应行治 疗性侧颈淋巴结清扫6o依据甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识（2020版） 7，建议对遗传性MTC原发灶可手术的病人，无论是否存在远处 转移，全甲状腺切除术均应作为初始的手术治疗方式。而对于散发性 MTa主流观点将全甲状腺切除作为初始的手术治疗方式。也有少部 分中心认为单侧且病灶较小的MTC可考虑行患侧腺叶及峡部切除术。 淋巴结清扫范围除临床评估外，血清降钙素水平也是重要参考指标。 cN0期病人建议行双颈预防性中央区淋巴结清扫，CNla期病人应行 治疗性中央区淋巴结清扫，cNlb期应行治疗性侧颈淋巴结清扫8o未分化甲状腺癌（anaplastic thyroid cancer, ATC）手术治疗 需要通过充分的术前评估以确定个体化的可切除性。对局限性病灶、 可实现Ro或Rl切除的ATC （IVA、IVB期），推荐行甲状腺全切除 或近全切除+治疗性中央区和侧颈区淋巴结清扫，术后需辅以放化疗、 靶向治疗和免疫治疗。1.3 甲状腺癌根治术手术入路选择甲状腺癌根治术的手术入路要根据充分的术前评估、病人意愿及术者手术操作娴熟度综合而定。 低领弧形切口颈白线入路是开放甲状腺手术最经典、最主流的手术人 路，适用于绝大多数甲状腺癌原发灶加中央区淋巴结清扫的手术。若 需行颈侧区淋巴结清扫则首选长低领弧形切口。胸锁乳突肌肌间入路 甲状腺手术安全彻底，美容效果好，能有效保护颈前功能，但仅适用 于单侧腺叶切除和中央区淋巴结清扫，术前需做好充分的评估9o 为了做到颈部无瘢痕，甲状腺外科医生运用腔镜手术技巧开创了胸乳 入路、腋窝人路、锁骨下入路、经口入路等10余种手术入路。腔镜 下的放大作用使甲状腺手术更加精细化，特别是达芬奇机器人手术系 统的出现使操作更加精准。腔镜及机器人甲状腺手术需严格把握好手 术适应证，应在病人有美容需求的基础上，根据肿瘤大小、位置、病 理学和临床分期、腺体条件等进行入路选择，本着“治病第一，功能 保护第二，美容第三”的原则，合理选择手术入路，坚持手术治疗的 规范化。如遇到既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史、不良 病理类型、肿瘤较大、分期较晚、肿瘤外侵等情况，腔镜及机器人手 术要慎重选择。甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料选择中 国专家共识（2018版）对手术切口入路方式、适应证、优缺点等进 行了详细的介绍，可供甲状腺外科医生参考10。1.4 甲状腺癌根治术中的功能保护1.4.1 神经的辨识及保护术中保护技巧喉返神经及喉上神经损伤后症状明显, 严重影响生活质量，因此，神经功能保护是甲状腺手术的重中之重。 肉眼辨识并主动显露喉返神经是避免其被损伤的重要方法，采用精细 化被膜解剖技术，紧贴甲状腺固有被膜进行操作，提倡全程显露喉返 神经，方法包括侧方入路显露法、下方入路显露法、上方入路显露法 和ZUCkerkandl结节入路显露法等11。向上要追溯至入喉处，要注 意辨识喉返神经的喉支和食管支，注意多个分支的存在，也要警惕非 返性喉返神经的可能，避免误伤。在神经区域操作时应小心仔细，动 作轻柔，避免过分牵拉，保持术野层次清晰，避免盲目钳夹，避免直 接负压吸引神经，必要时用纱布条保护。对于喉上神经也强调以主动 保护为主，在解剖甲状腺上极和环甲肌间隙时要注意保护环甲肌和咽 下缩肌，紧贴甲状腺上极被膜操作，骨骼化分支处理甲状腺上极血管， 可以避免大多数喉上神经损伤。颈部副神经、膈神经、臂神经等神经 在术中也都需要重视和保护。1.1.1.2 术中神经监测技术术中神经监测技术(intraoperativeneural monitoring, IONM)是甲状腺术中喉返及喉上神经识别和保护 的重要辅助工具，将功能学与解剖紧密结合，能快速定位识别神经走 行及损伤点，预测识别变异，保护功能完整性，规范化应用能最大程 度减少喉返神经、喉上神经损伤，已在临床中得到广泛的认可。为帮 助临床医师深入了解、规范开展并合理应用IONM,中国医师协会外 科医师分会甲状腺外科专家工作组及中国研究型医院学会甲状腺疾 病专业委员会于2023年共同制定中国甲状腺及甲状旁腺手术中神 经监测指南（2023版）口2,该指南明确了适应证，规范了操作步 骤，对常见故障进行分析提出解决方案，其推广有助于甲状腺外科医 师强化保护意识，重视功能完整性，使我国术中神经保护进入精准化 时代。颈部副神经、膈神经等运动神经也可以通过神经检测来提高保 护的效果。1.1.1.3 能量器械规范化应用 合理使用能量器械能有效减少神 经热损伤的发生13。不建议直接应用能量器械解剖分离神经，操 作时注意保持安全距离，必要时纱条覆盖或在功能刀头旁持续负压吸 引高温气体或液滴。在神经周围应谨慎应用单极电能量器械，尽量选 择热传导范围小的能量器械如双极电凝银，开放手术对近神经处的血 管建议采用传统的血管结扎方法。1.4.2 甲状旁腺的辨识及保护甲状旁腺功能保护也是甲状腺癌根治术中重要内容之一。甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）中建议，旁腺保护要坚持“1+X+1”总策略14。1.4.2.1 术中保护技巧 甲状腺外科医生应熟悉解剖和分布规律, 根据甲状旁腺的位置、外观及对缺血的耐受性等来综合判断，要与淋 巴结、脂肪颗粒及胸腺组织等相鉴别。甲状旁腺尽可能原位保留，采 用精细化被膜解剖技术，紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的三级 血管，能有效保护其血供，切勿结扎甲状腺上下动脉的主干15。术中冰冻病理学检查及胶体金免疫试纸法检测组织液中甲状旁腺激 素(PTH)浓度也是术中确认甲状旁腺的方法，可用于自体移植或原 位保留的甲状旁腺确认。策略性甲状旁腺自体移植能有效减少因甲状 旁腺误切或不能保留而造成的暂时性和永久性甲状旁腺功能减低的 发生，提倡甲状旁腺即时自体移植，提高存活率16。1.4.2.2 甲状旁腺负显影技术 近年来，国内外涌现出多种甲状旁腺识别保护技术，对传统肉眼识别作出了有效的补充。淋巴结示踪 剂(如纳米炭)甲状旁腺负显影技术是目前临床上安全且常用的甲状 旁腺保护技术，可根据术者的习惯选择术中或术前注射示踪剂，术中 注射时注意保持甲状腺被膜的完整性防止外溢使术野黑染，避免示踪 剂注射入血管，建议单侧注射0.10.3mL°示踪剂负显影技术能很好 地显露甲状旁腺位置，精准的保护旁腺及血供，有效降低术后甲状旁 腺功能低下发生率，同时还能使腺体周围淋巴结黑染，起到淋巴结示 踪作用，提高了手术的彻底性。1.4.2.3 其他甲状旁腺保护技术 近红外自体荧光显像 (near-infrared autofluo-rescence imaging, NIRAF)具有组织穿 透，性强、 极低的生物光损伤、免造影剂等优点，能有效提高甲状旁腺检出率， 帮助术者对旁腺的正确识别和保护。笔者中心在甲状腺癌根治术中成 功应用该项技术，能有效定位甲状旁腺及辅助其功能保护17-18o 叫味菁绿(indocyanine green, ICG)血管造影技术也是目前报道广泛 用于评估甲状旁腺功能的光学技术，具有安全性高、造影剂半衰期短 等优势，甲状旁腺因血流量大、荧光信号强使边界能被清晰描绘从而 做到精准定位，对术中甲状旁腺保护有一定的应用价值19-20。激 光散斑对比成像(laser speckle contrast imaging, LSCI) 剪切波弹性成 像(shear wave elastography ? SWE) 拉曼光谱等新技术新方