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最新腰脊神经根阻滞疗法中国专家共识2023腰椎神经根阻滞疗法的适应证与禁忌证s适应症1 .由腰椎间盘突出或其他原因引起的脊神经根炎症而表现的根性疼痛症 状；2 .对多节段椎间盘病变的患者，用于明确引起症状的责任病灶；3 .神经系统检查阳性体征不明显，需行诊断性治疗的腰部疼痛患者；4 .尚未达到手术指征的腰椎间盘突出症患者；5 .腰椎间盘突出症术后复发根性疼痛的患者；6 .坐骨神经痛、股神经痛、隐神经痛、股外侧皮神经痛等也可进行相应节 段的神经根阻滞治疗；7 .急性腰肌损伤痛；8 .腰椎骨质增生;9 .急、慢性腰腿部疼痛的鉴别诊断;10 .相关节段的带状疱疹和带状疱疹后神经痛（PHN ）。二、禁忌症1 .患者拒绝；2 .穿刺部位皮肤或深层组织有感染或肿瘤；3 .有出血征象或正在接受抗凝治疗者；4 .局麻药过敏者；5 .诊断不明确者，以防神经阻滞耽误病情；6 .妊娠者。三、相对禁忌证1 .严重器质性心脏病，全身情况差，高龄患者；2 .神经阻滞后可能掩盖其他病情的情况；3 .严重高血压、糖尿病及活动性溃疡患者慎用糖皮质激素类药物。行LSNRB前应充分告知患者及家属相关风险，取得知情同意后谨慎实施。LSNRB的药物选择一、局麻药1 .利多卡因：3 5 min起效,持续45 60 min ,常用浓度0.2% 0.5%o2 .布比卡因：510 min起效，持续56 h ,常用浓度0.100% 0.125% ,一般不超过 0.15%。3 .罗派卡因：起效时间约为Iomin ,维持时间为45 h ,常用浓度为 0.1%-0.2%o二、糖皮质激素应用糖皮质激素的目的为消炎、消肿、减轻组织粘连而起到镇痛作用。1、中效药物(1)泼尼松龙(强的松龙)：吸收代谢较慢，作用时间较长，局部应用副作 用少，局部刺激作用较强，常用量2025 mgo(2)甲泼尼松龙(甲强龙):作用较强而较持久,注射剂配制后应避光保存， 遇紫外线及荧光可分解，常用量40-80 mgo2、长效药物（1）地塞米松：作用强，几乎没有盐皮质激素样作用，可应用于各种途径, 缺点是局部作用时间短，常用量每次5 10 mg。（2）复方倍他米松:即得宝松（倍他米松磷酸钠2 mg与二丙酸倍他米松5 mg组成的复方制剂）抗炎作用强、起效迅速，疗效持久，3 4周1次， 常用量1 mlo 曲安奈德：作用强而持久，局部刺激作用较大，可引起注射部位疼痛, 常用量1040 mgo腰脊神经根物理化学治疗方法的选择腰脊神经根物理治疗包括脉冲射频和电刺激治疗。一、腰脊神经根脉冲射频术腰脊神经根脉冲射频术是在影像引导下，经皮穿刺到相应腰脊神经根，对 其进行脉冲射频调节治疗的方法。该技术应用间断性的（脉冲频率为2 Hz ）、短时的（电流持续作用时间为20 ms 频率为500 KHz的高频交流电作用于神经组织，通过调节神经 功能来达到缓解疼痛的目的。在一个周期高频电流持续作用20 ms内使 神经组织接受到高电压并可产生热量，但在随后的480 ms的间歇期内 热量被消散，从而保证电极尖端的温度不超过42 0在影像引导穿刺到位后，先后采用低频(2Hz)和高频(50 Hz )进行神 经测试，出现神经支配区的肌肉颤动和异感，表示穿刺到位。开启脉冲射 频治疗，45 V、42 180 360 S0治疗结束后用无菌敷贴覆盖。其优点是不会造成神经组织的热损伤,缺点是疗效维持时间较短。为进一 步提高疗效，近年来多采用高电压长时程方法。在神经测试后，起始电压 70 V (酌情渐增加至90 V ),时间维持900 s ,此方法进一步延长了疗效 维持时间。目前未查阅到脉冲射频治疗后出现明显的不良反应和并发症。腰脊神经根脉冲射频术目前主要用于神经病理性疼痛的治疗，如带状疱疹 性神经痛、糖尿病周围神经病变、阴部神经痛、腰椎手术失败综合征等。二、腰脊神经根电刺激治疗在影像引导下，通过椎板间隙穿刺将电极植入至神经相应节段的硬膜外后 侧缘，8个电极触点应尽量位于相邻24个节段的椎弓根内缘，由脉冲 发生器发放持续电脉冲，通过刺激脊神经背根产生麻刺感，调节神经系统 功能达到缓解疼痛的目的，是一种方便、可逆性的纯物理的微创治疗方法。腰脊神经根电刺激是脊髓电刺激的改进，特别是对于疼痛区域难以被脊髓 电刺激覆盖的患者。目前国内多用短时程治疗，通过治疗12周，将电 极取出。脊神经根电刺激的优势是不需要专用电极，可覆盖多条神经根，较脊髓电 刺激手术时间更短；缺点是可刺激运动神经导致肌肉痉挛，从而在一定程 度上限制了其长期应用。国外则多是将电极植入至相应节段的椎间孔，精确刺激相应的背根神经节, 行背根神经节电刺激。优点是背根神经节阈值偏低，用较低刺激强度即可 抑制疼痛而不产生麻酥感，可精准覆盖疼痛区域且同时可避免刺激无关区 域。短时程电刺激最常见的并发症是局部感染和电极移位。而永久植入术后， 可能发生电极移位、电极断裂、感染、植入硬件故障、脑脊液漏和神经根 损伤等多个并发症。短时程腰脊神经根电刺激临床报道较少，主要治疗带 状疱疹性神经痛。永久电刺激治疗范围较广2016年2月美国食品和药物管理局批准背根 神经节电刺激治疗复杂区域疼痛综合征。另有报道治疗糖尿病性神经痛、 腰椎手术失败综合征、腹股沟痛等。三、腰脊神经根臭氧治疗 腰脊神经根臭氧注射治疗是在影像引导下，经皮穿刺到相应腰脊神经根, 回抽无血液和脑脊液，在神经根周围注入医用臭氧的方法。穿刺操作方法 与腰脊神经根脉冲射频术相似。医用臭氧是氧气和臭氧的混合物，发挥抗 炎、抗氧化、镇痛等作用。神经根注射多使用30 gml的浓度,研究显示2030 gml中等浓 度的臭氧主要起到调节作用。注射量410ml不等。为提高疗效可联合 脉冲射频或类固醇激素治疗。臭氧注射不良反应发生率极低，但有潜在的 神经毒性，勿为追求疗效而提高浓度，注射前一定回抽，防止注入蛛网膜 下腔。腰脊神经根臭氧注射目前主要用于腰椎间盘突出症所致的神经根炎治疗, 另外较少用于带状疱疹性神经痛、腰椎手术失败综合征的治疗。四、腰脊神经根毁损治疗腰脊神经根毁损包括射频热凝物理毁损和化学性药物毁损。L1 5神经根 参与腰丛神经和腰舐干组成，均支配下肢。腰脊神经根毁损会对神经根运 动神经纤维造成损伤，影响下肢肌力。非其他方法不能控制的下肢疼痛, 尽量不选择毁损治疗。腰脊神经根的阻滞方法一、体表解剖标记和定位方一般来说,可通过腰椎间孔阻滞或腰椎旁阻滞达到选择性腰神经根阻滞的目的。穿刺前需根据患者症状体征以及影像学 提示的病变位置确定需要阻滞的节段。患者取俯卧位或者侧卧位,通常患者两侧骼棘最高点连线平对L45棘突 间隙或第4腰椎棘突。因部分患者存在移行椎等解剖变异，穿刺前最好 行腰椎正侧位或者脊柱全长位影像学检查，以辅助节段的确认。腰椎间孔 阻滞的穿刺点通常定位在患侧棘突间隙距中线2.54.5 cm （上腰椎为 2.5 3.0 cm ,下腰椎为3.0 4.5 cm ）处。腰椎旁阻滞的穿刺点通常定 位在棘突尖旁开1 5 2.0 cm处。注：图中长黄线为两侧骼棘最高点连线，通常平对L4椎棘突或L4 5棘 突间隙；图中短黄线1和2分别是下腰椎和上腰椎椎间孔阻滞的穿刺点 定位，下腰椎通常在患侧棘突间隙旁开3.04.5 cm处，上腰椎通常在患 侧棘突间隙旁开2.5 3.0 cm处；图中短黄线3为腰椎旁阻滞的穿刺点 定位，通常在患侧棘突尖旁开15 2.0 cm处二、无影像学引导阻滞方法腰脊神经虽节段不同但穿刺原理基本相同，故选择相应责任节段进行操作 治疗。患者取俯卧位或侧位,根据患者临床表现选择相应责任节段确定穿点,穿 刺点皮肤常规消毒铺巾，局部麻醉，取7号穿刺针垂直进针，一般进针 约34 cm针尖可触及骨质，此骨质大概率为椎板，随后适当退针稍向 外从椎板外缘继续进针12cm,到位于椎间孔处患者可能出现异感;若穿刺点旁开较多或穿刺进针朝外，触及骨质可能为横突，此时适当退针 稍向内、向上或下继续进针12cm亦可到达靶点。若穿刺时未能触及 骨质，应退针至皮下，调整穿刺针进针方向，一般向内调整ICm左右, 再垂直进针触及骨质后进行下一步操作。回抽确认无血、无脑脊液后，缓 慢注入治疗药液5-10mlo在阻滞相邻两根神经时，可取一个穿刺点，在穿刺时触及骨质向上和向下 调整进针方向分别阻滞上下两根神经。三、影像学引导阻滞方法1、C型臂透视引导方法患者取俯卧位,腹部垫枕,使腰椎轻微前屈。透视确定行阻滞水平的椎体， 正位旋转C型臂，使椎体终板平行，棘突位于中线，将棘突外侧46cm 与横突尾侧1O15cm交界处定为皮肤穿刺点。常规铺巾、消毒，使用 22 GIOem或15 Cm穿刺针，对准横突下三分之一处，在正位透视弓I 导下，向前上内侧穿刺。针尖推进46cm处应接触骨质，此时适度回退穿刺针，重新定向划过 横突下缘。骨质接触消失后，针尖向前推进至刚刚越过横突前界当针尖与 神经根较为接近或者已经接触时（达到靶点），患者会有放射痛，询问患 者症状是否与平时症状一致。若一致，确认到达靶点位置。侧位透视图像再次确认针尖位于椎间孔外上象限、椎板前方，可沿着目标 神经根鞘膜选择性注射少量碘海醇,造影剂扩散应限于椎旁间隙。见图7o 回抽无血液和脑脊液，连接注射器，注射治疗药液。完成后拔除穿刺针， 局部加压止血，覆盖无菌敷贴。2、超声引导方法患者取俯卧位或侧卧位，通过触诊确定腰椎中线与骼崎,并分别画线。选 择低频凸阵探头，沿骼崎上方和中线外侧约3 cm处的横切面放置探头, 置于L2 L3水平。如需阻滞下腰段脊神经根,则将超声下定位S1椎体、 L3横突、T12肋骨等多种方法确定不同阻滞水平的椎体。将针尖回退离开横突下缘，沿椎板横切面将穿刺针缓慢向前推进，直到针 尖刚刚越过椎板的外侧缘，到达神经根出口处。此时可能刺激被阻滞的腰 脊神经根引发患者感觉异常。可选择性注射少量溶液行"水分离”来确定针尖的准确位置。确认针尖位置 满意后，回抽无血液和脑脊液,连接5 ml注射器,注射1 3 ml 0.5%或1.0%利多卡因，也可注射利多卡因与复方倍他米松联合注射液。拔除穿 刺针，局部加压止血，覆盖无菌敷贴。3、神经刺激仪引导方法可选择无影像学引导方法或联合影像学引导方法进行。常规采用22 G绝 缘神经刺激针，神经刺激器正极端经心电图电极与患者连接，负极端与穿 刺针导线连接。启动刺激器，刺激器初始电流1 mA、频率1 Hz0当穿刺针接近所需阻滞的腰脊神经根时，会出现该神经根支配肌肉出现肌 颤动现象。降低电流至0.2 0.3 mA ,调整针尖位置，仍可引出明显肌肉 收缩，回抽无血液和脑脊液，即可对靶神经根行注射药物治疗。LSNRB的疗效判断一、疼痛程度评定标准针对腰背及下肢疼痛进行LSNRB后，应对患者治疗部位的疼痛及功能进 行评估,以确定治疗效果。评估方法包括视觉模拟量表(VAS),数字评价 量表(NRS ),语言评价量表(VRS),简明McGiII疼痛问卷(SF-MPQ) 等。1、VAS 通常在一张白纸上画一条10 cm的粗直线，左端写着“无痛"，右端写着 "剧痛"。被测者按照疼痛程度在直线上标记相应部位，"无痛"端至标记点 之间的距离即为疼痛强度评分。目前常用一种改进的VAS尺，正面有从 010（或IOO）之间可移动的标尺，背面有010（或IOO）的数字， 被测者移动标尺确定上自己疼痛强度位置,检查者可在尺的背面看到VAS 的具体数字。2、NRS是用0 10这11个数字表示疼痛程度。0表示无痛，10表示难以忍 受的剧痛。被测者根据个人疼痛感受