抢救感染性休克液体复苏液体选择及要点.docx

抢救感染性休克液体复苏液体选择及要点补液常见液体种类及特点表1静脉补液种类对比优势曷HHI生理盐水制备铸照.可及性高；易于锚存 保依；不易产生鬣伍禁忌；不引 起高血等不艮反应导致高蝌血。.高氯血症.低押. 低钙和低银等并发症方氢化怖液(林 格液)生JS苗水砒上优化.蝌离子浓 度与人体史接近，目添加K .Ca2÷4叫5那子素乱发生率.Q-浓度高于妫18外液，存在嬴 负血症风的；缺乏对MM平ViR 有调节作用的爆冲留体液孔薮林格液(LR)林格液¾Lt优化，添加乳叫L 降低最高子；乳*端!高于代谢为 碳翩IliL可爆冲酸中；曲、 1子水平，与细胞外液更为接 近外源怪MI可干扰液体办效祟； 经肝IMmit卑力哺胃负荷； 具相对由泵淞透压为低油液，大搐；加tSIR水肿.*林格液(ARS)乳后林格液优化，AS酸给 迸入三IM环代1!为二M化破 «1水，对肝警负帚小：怛对于九 酸根离子，其代谢也为快递.昆 少枳：成份 团Q期卜液； 添加适假离子,有助于血楼的电冷5. !子，可引起低巴血 症和低氢性中毒白俄白天然物法，制受性好且安全；有 效推持曲。透压；酬承运届 要作用；坑化和抗炎作用.脓毒症总者血tt内皮细胞受损， 胶体液也会浮至姐织间，可 弓阖更尸不良反应；血制由L 价格昂费.限乙浪给血债内犍持时间长，/昌效力皆， 较为fi*Sl的乃域加胃损伤及胃筋替代治疗比例 影响猫血血皎体液与IIIaRB形MilflL干扰血型改善Efli环,消除血管内红绸帼IMr防止血检形成痛定 增加尿液IIMN!至形成沉 淀，号致少尿或i«划网Hr具 有丽原怪，可谖发产叱或反 R;Mn度与血泵相近，有增加而容fl.血液松理和改善m坏的效 缰持血宫的有效时间短，需要累，时臂功卿福!血功畿窈响较 持续给药.MMS titan. HdMfi可扑充Ea成分及凝血因子时慵 注犷郡IJR欠佳.存田Mi体惟播 风!第号数血屎16濡度制Q.资源总和价格昆«1表2各种晶体与细胞外液成份对比(mmolL)液体类型Na,crC.2,Mg:，H,7iU(L) pH冷透浓度 (mOsmL)细胞外液14251173I23-277 4031009% (化的注射液154154310林格液147415554.5一311孔般的林格液BO41093一2K Uctate'一273肺酸的林格液(Plasmalyte A )142598227/Acetate一308册酸的林格液25 ceacI的停伏的他第Wl注射液)1.IIV复苏液体首选在初始液体复苏中，晶体液和胶体液的使用始终存在争议。但基 于现有证据，拯救脓毒症运动：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推 荐使用晶体液作为复苏的一线药物。原因主要是在于与晶体液相对比，目前并无强有力的依据支撑使 用胶体液进行复苏时获益会优于晶体，且胶体还可增加肾脏损伤、凝 血机制异常等不良事件发生率。此外，胶体液难以获得且价格亦明显 高于晶体液。晶体液种类繁多，应选择具有同细胞外液相似的特性，包括：相 似的渗透压/离子成分/酸碱平衡缓冲系统/pH值等，以减少治疗后不 良反应的发生。生理盐水生理盐水这一名称有迷惑性，实际上并非真正的生理性溶液，是 包含154 mmol/L Na+和154 mmol/L Cl-的氯化物，考虑渗透压这一 单因素，在液体复苏时便可能引起高氯性代谢性酸中毒。含氯策略治疗的患者急性肾损伤和肾脏替代治疗的风险增高，而 与相对于生理盐水，使用平衡晶体液进行液体复苏时反而可降低30d肾脏不良事件发生率。生理盐水中超生理浓度的氯化物对胃肠道、循环、肺脏和凝血等 多脏器系统均可存在不良影响，还可引起低钾、低钙、酸碱失衡等并 发症。白蛋白使用时机不建议胶体液作为早期复苏首选，但对接受大量晶体液复苏的患 者应使用白蛋白，而不是仅使用晶体液。另外，低蛋白血症患者亦应 考虑适当使用白蛋白。在遵循先晶后胶的原则下，建议当注入晶体液超过3-4 L时，患 者仍然需要血浆容量支持，且还未达到输血指征时，应开始输注胶体 液，而胶体首选的便是白蛋白。羟乙基淀粉羟乙基淀粉/HES因易获得、价格低廉，目前在基层医院仍被广 泛应用，但HES的使用可存在严重医疗安全隐患。由于羟乙基淀粉溶液的稀释作用，使得红细胞压积、凝血因子、 血浆蛋白等被稀释降低，HES便以剂量依赖的方式影响凝血功能 （APTT延长，Mll因子减少）；再者，HES持续可存在于皮下组织而 可能导致水肿及瘙痒；另外，HES可导致急性肾损伤的发生率增加。明胶明胶是人工合成胶体，是临床复苏液体之一，但目前并没有强有 力的证据支持其在脓毒症、脓毒症休克患者中的应用。原因在于明胶溶液溶液的平均分子量在3035 kDa之间，远低 于白蛋白（67 kDa）,明胶溶液可提供的有效渗透压非常有限，其血 管内留存时间亦很短（2-3小时）。相比于晶体液，明胶并不能改善脓毒症患者的病死率，但RRT 风险却更高；再者，使用明胶进行复苏，还可能会引起过敏反应；最 后，明胶还可造成凝血功能异常。因此，不推荐使用明胶进行复苏。液体复苏的其他注意事项1、复苏目的需清晰（1）尽快恢复血管容积和容量的平衡：平均动脉压N 65 mmHg； 尿量 >0.5 mL（h kg）；血乳酸 <2.0 mmol/Lo（2）保证电解质平衡和内环境稳定。（3） qSOFA < 2 或 NEWS<4o表3快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）评分10意识形态改变是否收缩压 W 100 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)是否呼吸频率，22次min是否表4英国国家早期预警评分（NEWS）褥分）2I(1I23<ll斗21-3425.一*<<.a,心率（次mn）.41Sl-V)MI0IIMVA DlV1 I mmll< WQ>moKM-IIO111-219一一»2加M(t) HftMbUO闻0-好*A一flH ! A刈!做'力也川反应；P力餐力&tih I力优0随时评估应及时纠正脓毒症所致的低灌注状态，阻断其进展为脓毒性休 克。在有休克可能的患者，起始3 h内按照30 mL/kg予以补液， 同时密切监测包括心率、血压在内的各项生命体征以及尿量、血乳酸 等指标，随时进行补液速度的调整。在完成初始液体复苏后，应反复 评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用。3 .避免过量临床上液体复苏时常有过犹不及现象，而显然在重症监护期 间持续的液体正平衡是有害的6 o因此当有组织水肿时，应减缓 补液速度，或输注白蛋白等胶体液；当补液过程出现病情恶化，应当 立即使用动态指标而非静态指标预测液体反应性。4 .应用动态指标预测液体反应性采用被动抬腿试验、容量负荷试验、补液后每搏输出量的变化、 收缩压变化、脉压变化及机械通气后胸内压变化等动态检测指标预测 液体反应性，以便提高诊断精度。5 .寻找感染源，处理原发病纠正休克同时，及时寻找感染源并针对原发病采取处理措施（包 括如使用抗生素、局部引流、移除血管内通路装置等）。6 .其他治疗液体复苏作为脓毒症休克治疗的一个重要环节，但非唯一环节。 复苏同时，应根据病情选择使用血管活性药物（推荐去甲肾上腺素作 为首选血管活性药；使用去甲后MAP仍不达标时，推荐联合血管加 压素，而非增加去甲剂量；对于快速性心律失常风险低或心动过缓的 患者，可将多巴胺作为替代药物）。要点总结1、液体疗法是脓毒症休克患者复苏的基础；2、晶体液应作为复苏治疗的首选液体；3、NS并非真正的生理性溶液，复苏液体应首选平衡盐溶液；4、接受大量晶体液复苏的患者应联合使用白蛋白；5、不推荐使用羟乙基淀粉/明胶液进行复苏。 附：脓毒症患者液体复苏流程图(fias*'R1f*7%，»Mkl& I*Zf， S I黄肥、tt C«L . .“fa