护理病历书写规范管理.docx

护理病历书写规范管理一、护理文件书写基本要求（-）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。（二）护理文件书写应当采用蓝黑墨水，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医 学术语。（三）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（上级护 士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线），保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。如使用电子护理记录，由信息科设定修改权限， 对下级护士出现的错字或记录不当的内容，只有科室护士长及质控人 员可以修改。（四）护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。 实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当由带教护士审阅、修改 并签名。进修护士由科室根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理 记录。（五）因抢救急危重患者未及时书写护理文件，护士应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。（六）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。二、进入病历的护理文书L体温单2 .长期医嘱单3 .临时医嘱单4 .手术护理及物品清点记录单5 .护理记录单6 .新生儿护理记录单7 . ICU护理记录单三、体温单：体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、 入院日期、住院号、住院日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血 压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。（）体温单的书写要求1、体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。数字除 特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。各眉栏项目 应填写齐全，字迹清晰。2、住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日 （如：2010-03-26）o每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月 -日（如03-26）,其余只填写日期。3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天（如1天内进 行2次手术也按此书写）；若手术结束时间跨日，则跨日为手术当日， 次日开始计数；若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作 为分母，第2次手术天数作为分子填写，以此类推。例如“1/4”（1代 表第二次手术第1天，4代表第一次手术第4天），例如“1/4/10” （1 代表第三次手术第1天，4代表第二次手术第4天，10代表第一次手 术第10天）。（二）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求1、体温：(1) 4042°C之间的记录：应当用红色笔在4042°C之间纵向填 写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时 间外，其余均按24小时制，精确到分钟，写入就近时间栏内。如同一 时间有多项内容，可顺序写入相邻时间栏内。转入时间由转入科室填 写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。(急诊科送“绿 色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单 入室时间填写“急诊入院手术”及时间)(2)体温符号：口温以蓝表示，腋温以蓝“义”表示，肛温以 蓝表示。(3)每小格为0.2,按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35C 42°C之间，相邻温度用蓝线相连。(4)体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。(5)物理降温30分钟后测量的体温以红圈表示，划在物理降 温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。(如患者高热经 过多次采取降温措施后仍持续不降，体温仍超过39C向上画，并将体 温变化记录在护理记录中)。(6)新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天，测量时间 为8-16-20；体温在38.5°C以上者(腋温)或低于35,每4小时测 量一次；体温在384-37.5,每日测量3次,测量时间为8-16-20, 直至正常；正常后连续测三天。一般患者每日普测一次体温、脉搏、 呼吸，测量时间在14： 0016： 30之间。并询问大便次数，特殊情 况应根据病情或医嘱定时或及时测量。(7)患者因外出进行诊疗活动、请假及私自外出等原因未测体温，在 3536之间用红钢笔纵写“外出或请假”，前后两次体温断开不连接, 外出回病房后一定要补测。2、脉搏:(1)脉搏符号：以红点表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏 以红直线相连。心率用红表示，两次心率之间也用红直线相连。(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划 “04 (如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏 右侧同格内用红笔画一向上箭头)。3、呼吸：(1)用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。(2)如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录, 第1次呼吸应当记录在上方。(3)使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应表格中用黑笔画 0o(三)特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1、血压：(1)记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情 及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。(2)记录方式：收缩压/舒张压(130/80)o(3)单位：毫米汞柱(mmHg)o2、入量：(1)记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内， 每隔24小时填写1次。(2)单位：毫升(ml)。3、出量：(1)记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。(2)单位：毫升(ml)。4、大便：(1)记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内， 每隔24小时填写1次。(2)特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示， 分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无 排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁, 表示人工肛门(入院当日，每周第一天记录)。(3)单位：次/日。5、体重：(1)记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情 及医嘱测量并记录。(2)特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上 “卧床”。(3)单位：公斤(kg)o6、身高：(1)记录频次：新入院患者当日根据病情需要测量身高并记录。(2)单位：厘米(cm)o7、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。四、医嘱和医嘱单：结合息烽县人民医院医务科医务通字201304号医院电子医嘱管理 规定，有关医嘱要求如下：(-)医嘱由经治医师直接写在“长期医嘱单”、“临时医嘱单”上， 或直接输入微机，然后由执行者签名和注明时间，同时打印相关执行 医嘱。（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明 医嘱起始和停止的时间，应当具体到分钟。（三）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下 达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救 结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消” 字样并签上姓名、日期和时间。（五）长期医嘱和临时医嘱：1、长期医嘱：指医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时 以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。长期备用医嘱指有效 时间在24小时以上，必要时用，两次执行期间有时间间隔，由医生注 明停止日期后实效。2、临时医嘱：有效时间在24小时以内。执行临时医嘱，应严格在指 定时间内执行，并在临时医嘱栏内注明执行人和时间。有的临时医嘱 需立即执行（ST）, 一般只执行一次。临时备用医嘱（SOS）指自医生 开写医嘱起，24小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。每项医 嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。（六）医嘱记录单：医嘱记录单包括“长期医嘱单”和“临时医嘱单”。 1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、开始日期 和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页 码。其中，由医生填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和 时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行 护士签名，不归入病历。长期医嘱的书写顺序为护理常规、护理级别、 病危或病重、隔离种类、饮食、体位，肌肉或皮下注射，静脉注射， 静脉输液、口服药物治疗，一般治疗（如换药、保留导尿、膀胱冲洗、 专科治疗等），特殊护理（如:测血压、心率、重点观察项目）等。2、临时医嘱单：内容包括患者姓名、科别、床号、住院号（或病案号）、 日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、 页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱 的护士填写执行时间并签名。（七）药物过敏试验及结果，由医生在临时医嘱单开具医嘱，护士将 皮试结果填写在该医嘱后的括弧内，阳性以红色“十”表示，阴性以 黑色”表示，签具时间为执行时间。药物过敏试验结果为“十”， 需在病人床头标记。（八）转院、出院、死亡医嘱由医生开具于临时医嘱栏内并注明时间， 同时停止所有长期医嘱。死亡医嘱用红墨水笔书写心跳、呼吸停止时 间。同时转院、出院、死亡医嘱应用红墨水笔纵行在体温单40C以上 相应时间栏内填写。（九）医嘱单书写要求。1、医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空格。2、同一患者若有数条医嘱，且时间相同时，医师、护士均需在首条和 尾条医嘱签名，余项用点作标记；医嘱执行后，执行者必须签名并注 明执行时间。（十）医嘱的处理方法1、开医嘱时间每日上午8至10时，医师应按时开出医嘱，并将医嘱 联系本及时送回护士办公室，便于及时处理。临时医嘱开好后应口头 通知护士，新病人及抢救病人不受医嘱时间的限制。2、每晨交班前，由主班护士用黑墨水笔在医嘱联系本上画两条横线, 并在横线间写“日间医嘱”及日期。术后、转入、分娩医嘱由医师在 长期医嘱单上用红钢笔划两条横线，并在横线间写明术后、转入、分 娩医嘱及日期。3、处理医嘱时，主班护士查对电子医嘱后，先将需要立即执行的医嘱 交给有关护士执行，然后逐一处理，对有疑问的医嘱应查询清楚后执 行。4、医嘱处理后在联系本的标记栏内打蓝钩。需交班的长期、临时医嘱 要在护理日志相应标记栏内记录并交班。医嘱联系本除交班医嘱可用 红钢笔填写外，所有栏目内均用黑钢笔填写。在同一时间内该患者的 医嘱开出后，仍有空项时，应从该空格的左下至右上划一斜线以示该 栏无医嘱。医嘱查对栏要班班查对签全名。5、医嘱联系本的“本班执行时间、签名”由处理医嘱的护士签名，临 时医嘱实行谁执行谁签字。6、长期医嘱、临时医嘱及特殊治疗医嘱由主班护士通知并打印各治疗 卡，查对无误后交治疗护士处理。输液完毕，巡视卡按规定保存。7、护士每班要查对本班医嘱，每周由护士长组织总查对一次。并在医 嘱查对本上签名。五、手术护理及物品清点记录单：手术护理及物品清点记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及 所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理及 物品清点记录单内容包括患者一般项目、术前准备、术中护理、术后 病人交接、所用器械和敷料数量的清点核对等。(-)入室时间：指病人进入手术间的时间；手术时间：指手术医生 开始切皮肤时间到手术医生完成皮肤缝合时间；按实际时间填写，记 录时间为24小时制，具体到分钟。（二）术前巡回护士和洗手护士须清点、核对手术包中各种器械及敷 料名称、数量、并逐项准确填写。检查无菌物品是否合格（标识）。并 将合格的标识贴于手术清点记录后面。（三）术中追加的器械、敷料应及时记录。（四）术中须交接班时，洗手护士和巡回护士要共同清点台上台下的 器械敷料，确认数量核对无误后告诉医生。（五）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不