异位妊娠的诊断和治疗.docx
异位妊娠的诊断和治疗孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。也称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。治疗以手术为主，纠正休克的同时开腹探查，切除病侧输卵管。若为保留生育功能，也可切开输卵管取出孕卵。病因1输卵管炎症可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，轻者输卵管黏膜黏连和纤毛缺损，影响受精卵的运行受阻而在该处着床。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。2 .输卵管手术输卵管绝育术后若形成输卵管再通或痿管，均有导致输卵管妊娠可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术；因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等，再次输卵管妊娠的发生率为10%20%。3 .输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良常表现为输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送；4 .受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。5 .辅助生育技术从最早的人工授精到目前常用促排卵药物的应用，以及体外受精一胚胎移植（1VFET）或配子输卵管内移植（GIFT）等，均有异位妊娠发生，且发生率为5%左右，比一般原因异位妊娠发生率为高。其相关易患的因素有术前输卵管病变、盆腔手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移植液过多等。6 .其他输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的黏连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。也有研究认为，胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。临床表现1停经除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经。有20%30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。7 ,阴道出血胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。8 ,晕厥与休克由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。检查1HCG测定是目前早期诊断异位妊娠的重要方法，异位妊娠时，患者体内HCG较宫内妊娠低，连续测定血HCG,若倍增时间大于7天异位妊娠可能性大，倍增时间小于14天，异位妊娠可能性小。2 .孕酮测定异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕510周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值。尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于5ngm1（放免测定），常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。3 .超声诊断B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，B超若见到宫外胚芽或原始心管搏动，可确诊异位妊娠，阴道B超检查较腹部B超检查准确性更高。4 .诊断性刮宫在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性,可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴或不伴A-S反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。5 .后穹隆穿刺后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。6 .腹腔镜检查大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血B-HCG测定、B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。7 .其他生化标记有报道，异位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，两者与血清HCG、孕酮联合测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。近年来还有将检测血清CA125与B-HCG结合，发现血清CA125水平有随着B-HCG水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。鉴别诊断1早期妊娠先兆流产先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符,阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。8 .卵巢黄体破裂出血黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合B-HCG进行诊断。9 .卵巢囊肿蒂扭转患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛。经妇科检查结合B超即可明确诊断。10 卵巢巧克力囊肿破裂出血患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀。经阴道后穹隆穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。11 急性盆腔炎急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。12 外科情况急性阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热、恶心呕吐、血象增高。输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛,伴同侧腰痛，常有血尿。结合B超和X线检查可确诊。治疗：包括药物治疗和手术治疗。一、药物治疗：采用化学药物治疗，主要适用于早期输卵管妊娠、要求保留生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法：1）、无药物治疗禁忌症；2）、输卵管妊娠未发生破裂；3）、妊娠囊直径V4cm;4）、血HCG<2000u1;5）、无明显内出血。主要禁忌症：1）、生命体征不稳定；2）、异位妊娠破裂；3）、；4）妊娠囊直径24Cn1或23.5cm伴胎心搏动。全身用药常采用MTX,治疗方案：0.4mgkg天，肌内注射，5日为一疗程；单次剂量肌内注射50mgf2体表面积计算。在治疗第4日和第7日测血HCG,若治疗后第4-7日血HCG下降<15%,应重复剂量治疗，然后每周重复测血HCG,直至HCG降至5IU/1,一般需3-4周。应用化学药物治疗，未必每列均获成功，故应在MTX治疗期间，应用B超和血HCG进行严密监护，并注意患者的病情变化和药物毒副反应。若用药后14日血HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。局部用药可采用在超声引导下穿刺或在腹腔镜下将MTX直接注入输卵管的妊娠囊内。手术治疗：分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除输卵管。手术可经腹或经腹腔镜完成，其中腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要手段。术治疗适用于：1）、生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；2）、诊断不明确者；3）、异位妊娠有进展者（如血HCG>3000Iu1或持续增高，有胎心搏动，附件区大包块等）；4）、随诊不可靠者；5）、药物治疗禁忌或无效者。（1）、保守性手术：适用于有生育要求的年轻女性，特别是对侧输卵管有明显病变或已切除者，可以进行保留患侧输卵管的保守性手术。若为输卵管伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠性输卵管切开术，取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合。术中采用显微外科技术可提高妊娠率(2)、根治性手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠、破裂型出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克的同时,迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，待血压上升后继续手术切除患侧输卵管，输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术,可根据病变情况行患侧子宫角楔形切除或输卵管切除术，必要时切除子宫。预防1怀孕以及正确避孕选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。2 .及时治疗生殖系统疾病炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。3 .注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。停经后尽早明确妊娠位置，及时发现异位妊娠。
