护理论文-俯卧位通气对伴间质性肺疾病的急性呼吸窘迫综合征.docx
俯卧位通气对伴间质性肺疾病的急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学的影响【摘要】目的：探讨俯卧位通气(PPV)对伴或不伴间质性肺疾病(ILD)的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者血流动力学的影响。方法：收集2013至2015年36例应用了PPV的重度ARDS患者，回顾脉搏指示连续心排量监测(PiCCO)指标平均动脉压(MAP)、心排指数(CI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)等在俯卧位前2小时(PPV-2) >俯卧位后(PPVmean)和恢复仰卧位2小时(PPV+2)的变化情况，以及PPV整体治疗前后的心脏、肝、肾、凝血等功能的变化情况。结果：共入选重度肺内源性ARDS患者36例，开始俯卧位治疗前去甲肾上腺素用量(0.14±0.10) ug/kg/min,血乳酸水平(1.70÷0.57) mmolLo 血流动力学:与PPV-2比较，所有患者PPVmean的CI (Lminm2)呈上升趋势(4.06÷0.95 vs3.98÷1.05, P>0.05), ScvO2(%)>ITBV1(mlm2)明显上升(76.94±8.94 vs 70.67±8.23,982.17÷245.87 vs 912.97÷177.65, P<0.05) , HR、MAP (mmHg)、每小时尿量均有下降趋势(P>0.05)；按伴或不伴ILD分两组，ILD组17例，无ILD组19例，两组基线资料无统计学差异(P>0.05),与PPV-2比较：有ILD组PPV+2的MAP下降明显(85.44±10.84 vs 89.21±10.92, P<0.05)；与PPVmean比较:有ILD组PPV+2的CI下降明显(3.43±0.72 vs 3.74±0.87, P<0.05)；开始PPV前(PPV-pre)和PPV治疗结束后(PPV-post)的变化：无ILD组的活化部分凝血活酶时间(APTT,s)延长(67.04÷97.52 vs 41.24±8.72,P<0.05) 、 BUN (umolL)升高(10.64÷4.95 vs 8.18÷3.88, P<0.05) , ILD组各指标变化无统计学差异。结论：伴或不伴ILD的重度ARDS患者行PPV均不影响心排出量，可增加回心血量，改善组织的灌注，但腹腔脏器的灌注需要更密切的监测。俯卧位通气；间质性肺疾病；急性呼吸窘迫综合征；血流动力学基金项目：国家自然科学基金：肺气血屏障损伤与修第的调控机制(81490530)通讯作者：何为群,Email： heweiqun Effect of prone position ventilation on hemodynamics in patients withinterstitial lung disease concurrent with acute respiratory distresssyndrome Chen Sibei, Yu Yuheng, Liu Dongdong, Zhang Jie, Yang Chun, SangLing, Xu Yonghao5 Sun Qingwen, Nong Lingbo, Xu Yuanda5 Liu Xiaoqing5 Li Yimin,He Weiqun*. Department of Critical Care Medicine, Guangzhou Institute ofRespiratory Disease, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510120, Guangdong ,ChinaCorresponding author： He Weiqun, Email ： heweiqun(S) Abstract Objective： To explore the effect of prone position ventilation(PPV) onhemodynamics in patients with interstitial lung disease(lLD) concurrent with acuterespiratory distress syndrome (ARDS) or not. Methods： 36 severe ARDS patientsfrom 2013 to 2015 were retrospectively reviewed, Pulse index continuous CardiacOutput(PiCCO) index Mean Arterial Pressure(MAP), Cardiac Index(CI),Intrathoracic Blood Volume Index(ITBVI),et al were compared 2h beforePPV(PPV-2), post-PPV(PPVmean) and turn back to supine position(PPV+2). Heartfunction, liver function, renal function, coagulative function were compared beforeand after all the PPV treatment. Results： 36 severe pulmonary ARDS patients wererecruited. Norepinephrine(NE) doses was (0.14±0.10)ugkgmin and Lactateconcentration was (1.70÷0.57)mmolL before PPV. hemodynamics: CI(Lminm2)in all the patients was increased(4.06÷0.95 vs 398±L05, P>0.05) and Central venousoxygen saturation(ScvO2,%), ITBVI(mlm2) (76.94÷8.94 vs 70.67÷8.23,982.17÷245.87 vs 912.97÷177.65, P<0.05) were significantly increased Comparedwith PPV-2 while Heart Rate(HR),MAP(mmHg), Urine Vblume(UO,ml) weredecreased (P>0.05). All the patients were divided into two groups,there were 17cases in ILD group and 19 cases in non-ILD group. No significant difference werefound in baseline datas between two groups- Compared with PPV-2, MAP wassignificant decreased PPV+2(85.44± 10.84 vs 89.21±10.92, P<0,05) in ILD-group.Compared with PPVmean, CI was obviously declined PPV+2 in ILD-group.©Changes before and after all the PPV treatment:Activated Partial ThromboplastinTime(APTT,s) was increased (67.04±97.52 vs 4L24±872,P<0.05) and BUN washigher (10.64±4.95 vs 8.18÷3.88, P<0.05) in ILD-group. No significant differencewas found in non-ILD group Conclusion： PPV will not affect cardiac output insevere ARDS patients with ILD or not. It can increase venous return and improvetissue perfusion, but the perfusion of the abdomen organ need to be monitored closely.【Key words Prone position ventilation; Interstitial lung disease; Acuterespiratory distress syndrome; Hemodynamics急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是重症监护病房(1CU)中最常见的危重疾病之一，其病死率高，依据2012年的ARDS “柏林标准”，轻度、中度和重度ARDS患者的死亡风险分别为27%、32%和45%。俯卧位通气(PPV)为重度急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的重要治疗手段之一，2010年Diaz等总结归纳对重度ARDS治疗的“六步法”策略，对PPV的时机和定位取得共识。但PPV毕竟是非生理体位，其禁忌症除了颅内高压、脊柱损伤、骨折、急性出血、腹部手术等以外,还包括严重的血流动力学不稳定、心律失常等，如果有间质性肺疾病(ILD)基础的患者并发了ARDS,除了肺间质的病变外，还存在右心功能和肺血管等改变，在PPV时受重力影响的血流重新分布与无ILD患者有何不同？本文通过回顾分析PPV过程的PiCCO指标进行探讨。资料与方法一、对象：按照医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，选择2013年至2015年重症监护病房(ICU)的36例行PPV治疗的中重度ARDS患者(2012柏林标准)，其中男性23例(63.9%),女性13例(36.1%),年龄26-81岁，平均(57.0±17.3)岁。将36名患者分为有ILD组和无ILD组,首次开始俯卧位治疗的氧合指数(OI)为(101.83÷45.48) mmHg,均采用小潮气量、控制平台压联合最佳呼气末正压(PEEP)等肺保护性通气策略。入选标准：符合2012柏林标准的重度ARDS患者氧合指数(PaO2 FiO2) <100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 11；存在人工气道(包括气管插管、气管切开）；确诊ARDS后机械通气时间小于36 h。排除标准：血流动力学不稳定，颅内高压，活动性急性出血，脊柱损伤，骨科手术，近期腹部手术，严重气胸，妊娠。纳入1LD的诊断标准：间质性肺炎的诊断主要依据我国的2002年特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗指南（草案）。本研究中的8例患者符合IPF的诊断：缺乏肺活检资料，患者免疫功能正常，且符合以下所有的主要诊断条件和至少3/4的次要诊断条件：1、主要诊断条件：（1 ）除外已知原因的ILD,如某些药物的毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病；（2 ）肺功能表现异常：包括限制性通气功能障碍肺活量（VC）减少，而一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEViFVC）正常或增加）和（或）气体交换障碍静态/运动时P（A-a）。2增加或一氧化碳弥散量（DlCO）降低;（3 ）胸部高分辨率CT （HRCT）表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影；（4 ）经支气管肺活检（
