妇产科病区教学查房记录.docx

妇产科病区教学查房记录主查医师：主要内容：查房时间：参加人员：一、病史汇报：16床*51岁，已婚女性，住院号*。于 2016-5-15以“下腹痛20小时，加重8小时”入院。既往有高血压 病史 5 年。查体：T 36. 4 P88 次/分，R 22 次/分，BP 170100mmHg 神清，心肺查体无明显异常。腹平，软，无腹肌紧张，右下腹压痛， 无反跳痛，未触及腹部包块。专科检查：外阴发育正常，呈已婚已产 型，阴道畅，可见少量白色分泌物，宫颈光滑，宫颈口可见节育环尾 丝，子宫常大，无压痛，子宫右前方可扪及一大小约6*7Cln大小质硬 包块，压痛明显，活动度尚可，左侧附件区未扪及明显异常。辅助 检查：2016-5-25我院B超示：盆腔内异常回声（于盆腔略偏右侧见 约82*69mm稍强回声，来源及性质待定，不排除占位性改变可能）， 双肾、膀胱未见异常声像图改变双侧输尿管未见扩张。右下腹阑尾 区未见异常声像图改变。二、诊断与鉴别诊断根据患者病例特点，目前诊断：卵巢囊肿 蒂扭转。诊断依据：1） 51岁老年女性，2）以“下腹痛20小时， 加重8小时”入院。3）查体：T 36.4C腹平，软，无腹肌紧张，右 下腹压痛，无反跳痛，未触及腹部包块4）专科检查：子宫右前方可 扪及一大小约6*7Cm大小质硬包块，压痛明显，活动度尚可。5）辅 助检查：2016-5-25我院B超示：盆腔内异常回声（于盆腔略偏右侧 见约82*69mm稍强回声，来源及性质待定，不排除占位性改变可能）。 鉴别诊断：急性阑尾炎 主要表现为转移性右下腹痛，查体右下腹麦 氏点固定压痛、反跳痛，辅检血常规白细胞水平升高，根据患者病例 特点，暂不考虑此病；异位妊娠，育龄期女性发病多见，常有停经 史，伴腹痛、阴道流血，可有肛门坠胀感，内出血量多者有休克症 状，查体腹软，腹肌略紧，下腹轻压痛，专科检查宫颈举痛、摇摆痛 阳性，子宫可有漂浮感是，可于一侧附件扪及不规则包块，有压痛。 辅检血HCG示阳性，B超可协诊。本例患者51岁，绝经3年，故不 考虑此病。三、治疗。附件包块分为赘生性及非赘生性。非赘生性即为生理 性，多见于育龄期女性，肿块一般较小。壁薄，液体清亮，表面光滑， 活动度可，不合并胸腹水等。B超、CT、MRl均可协助诊断。一般情 况下可观察2-3月，再根据情况进一步处理。赘生性肿块首先考虑良 性或恶性。肿瘤标志物水平测定有一定意义，但敏感性和特异性不高。 一般来说，恶性肿瘤预后差，70%发现即为晚期，70%会复发，70%未 达到5年生存率。盖因卵巢位于盆腔深处，早期症状不明显。卵巢肿 瘤治疗以手术为主。年轻女性以剔除为主，皮质尽可能保留，围绝经 期、绝经期可考虑患侧附件切除，以往也行全子宫+双附件切除，宜 根据患者意愿选择手术范围。四、进展。年轻育龄女性发生卵巢囊肿蒂扭转宜根据扭转程度、 持续时间考虑手术方式，既往认为，扭转不超过360。，扭转时间不 超过8小时，可以复位，观察卵巢颜色改变了解卵巢血供恢复情况, 酌情行患侧附件切除或剔除囊肿保留卵巢。现在有学者行卵巢血管高 位结扎预防栓子脱落，再行保留卵巢手术方式，效果也很好，为有生 育要求的患者提供更多机会。