城关镇卫生院医疗质量自查管理与考核细则.docx

城关镇卫生院医疗质量自查管理与考核细则一、医疗质量管理内容（一） 基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制 度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、 信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规 范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置 科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的 积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、后勤科、医技科等 科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。一站式服务缩短病人排 除时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班， 设立意见箱，有水服药，为病人导医，诊疗费公开，提供查询，保持 清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程 中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服 务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且 医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难 以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职 责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。 每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉 接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关 键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长 是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、 分科收治等制度的贯彻落实。、抓好查对工作。、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。、抓好特殊病人管理如聋哑、高龄、无人照看病人管理，确保医 疗安全。、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药 品等情况随时抽查。、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报 告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改 签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并 一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管 理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。(10).持证上岗，严格执业准入。、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节， 如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严 禁由病人跑路。、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核 对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终未医疗质量管理：质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结 时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报, 主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、 “入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救 成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染 发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏 差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未 质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中 的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析， 制定与落实改进方案、评价改进效果。1、医疗质量控制的职责：（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查 与整改。（2）、科室主任（护土长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护 理质量的督促检查与整改。（3）、医院质控部门（医务科、护理部、后勤）对各科室医疗护理 及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院 长负责安排、组织检查。2、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗 质量提高。3、医疗质控的方法：（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随 时对下级医（护）师进行检查和控制。（2）、科主任（护土长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨 论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗 护理质量进行检查。（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结 合对各科进行检查。(4)、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整 改，达到质量改进，从而提高和确保质量。(5)、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室 统计到人头。(6)、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、 整改为目的，促进质量提高。(7)、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与 定期检查为辅。4、不合格医疗服务的处理：(1)、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规 章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需 要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员 检查发现为不合格医疗服务。(2)、不合格医疗服务处理程序：科主任、护土长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格 医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正， 防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的 不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的 不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办 培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进 行分析，查找影响因素，防止再次发生。对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调 查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办 法的执行情况由质控部门追踪。患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内 容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处 理。三、医疗质量培训方案培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面 质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广 大病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针”以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为 手段，以病人满意为目标”。实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理 和全方位质量管理。培训内容：全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗护 理规范、操作技术规程；医疗流程管理；医疗服务质量包括服务 基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、 院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责， 具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，留讲课与训练资料， 参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情 况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务科 负责督促。四、医疗质量目标管理（一）、门诊部与急诊门诊工作1、门诊日志登记登记率100%,登记合格率>95%2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书 写IO0%,书写合格率>95%3、各种检查单书写合格率 >98%4、处方书写合格率>92%5、传染病登记与报告24小时内报告率100%,漏报率0%,报告合格率>95%,医生不治疗肺结核率100%6、门、急诊入出院诊断符合率>90%7、入院病人分科收入准确率>98%8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%9、无菌技术操作合格率>95%10、继续医学教育合格率 100%,三基训练合格率>98%,补考合格率 100%IK医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0,三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万12、病员满意度13、急救电话14、五分钟急救出车率15、急救病人登记>95%登记率100%>98%登记率100%,登记合格率>95%16、急救药品、机械、物品备齐率100%17、急救车状况与故障（50公里行程油）出车过程无障碍>98%, 50公里行程不加油100%（二）住院病区、急诊科与麻醉手术室1、甲级病历率 > 90%2、抢救成功率>80%3、三日确诊率>95%4、入出院诊断准确率 >95%5、手术前后诊断准确率>95%6、临床与病理诊断准确率>90%7、治愈好转率>95%8、处方书写合格率>98%9、传染病登记与报告24小时内报告率100%,报告合格率>95%,漏报率>0%,肺结核病转诊率100%10、检查单书写合格率 >98%11、分科收治病人与及时转科率100%12、会诊准时率100%13、疑难死亡病例讨论率 >95%14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%15、基础护理合格率>90%16、护理文书书写合格率>95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率018、抢救室工作 抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%,器械正常运进100%,无过期抢救药品19、医护人员值班对急重病掌握100%20、医患沟通沟通率100%,沟通记录率>98%21、继续医学教育合格率>98%,科室1周一次，院科学习参学率>95%,三基训练合格率>98%,补考合格率100%22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%,一、二级事故发生率0,三四级事故0.5/万，医疗纠纷3/万23、病员满意度> 95%五、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查 及终未质量考核作出分数评定。撰写考核报告。2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分三92分为优秀，核发科室总 奖金的100%;考核分V92、285分为良好，核发科室总奖金的95%；考 核分85、N75分为一般，核发科室总奖金的90%；考核分75、65 分为差，核发科室总奖金的85%；考核分（65分为较差，核发科室总 奖金的80%。4、扣分依据：D 2009版湖北省住院病历质量考核评分标准；2） 2009版湖北省门（急）诊病历质量考核评分标准；3） 2009版湖北省门（急）诊处方质量考核评分标准；4）医疗质量管理检查考核及扣分标准5）综合质量管理及医疗安全考评标准（2014年修订）考评项目考评内容标准分评分办法得分行为管理1、坚守岗位，无迟到早退。2、仪表、语言、行为文明。3、同事、科室之间团结协作。8查院务值班登记、考勤卡及日常行为， 一人违反一处扣1分；发现