国家医疗质量2024年各专业质控工作改进目标.docx

2024年各专业质控工作改进目标序号质控中 心眦目标核心策略1呼吸内科 专业提高住院社区获得性 肺炎患者病情严重程 度评估率(PIT-2024-01 )社区获得性肺炎(CAP )病情严 重 程度评估能够有助于医疗机 构对CAP患者住院指征的把握能 力及对 医疗资源的管理能力，是 CAP医疗质控的重要参数。通过 近几年作为质控改进目标推进， 各省市在病种培训和信息化方面 都做了宣贯和改进，目前住院 CAP患者病情严重程度评估率仍 有上升空间，需进一步采取综合 措施予以干预，以保障医疗资源 的有效利用和医疗安全。1 .医疗机构按照行业改进目标，成立改进目标核心专 项工作小组，制定质量改进目标管理制度。2 .医疗机构按季度分析本机构落实目标的动态数据结 果，持续推进目标落实。3 .医疗机构运用质量管理工具查找、分析影响本机构 实现该目标的因素。根据实际情况制定改进措施并 组织实施，建立监测反馈机制，将目标完成情况纳 入年度考核，建立激励约束机制。4 .各级质控中心加强对医疗机构指导、培训工作。2消化内科 专业提高消化内镜下食管 癌早期诊断率(PIT-2024-02 )食管癌在我国高发，通过消化内镜 实现早期诊断可有效实现早发现、 早治疗，改善患者预后，显著减轻 疾病负担。近年来，我国消化内镜 下食管癌早期诊断率有所提升，但 相距国际先进水平仍存在较大差 距。通过推广筛查新模式和应用适1 .医疗机构建设食管癌早期诊断标准单元，引入食管 癌筛查适宜技术和内镜诊断新方法，推动多学科协 作，加强内镜医师培训，提升早癌诊断意识和能力。2 .医疗机构完善结构化消化内镜报告系统建设，实现 内镜-病埋信息联动，监测食管癌早期诊断相关质控 指标，并定期反馈指标数据，适时纳入绩效管理。宜诊断技术，以期有效改善食管癌 早期诊断情况。3 .医疗机构积极开展社区筛查和科普宣传，提高人群 参与度和内镜检查依从性。4 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机 构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。3病学 专业提高透析患者肾性贫 血控制率（PIT-2024-03 ）终末期肾脏疾病患者的肾性贫血 是影响预后的主要并发症，目前对 肾性贫血的系统性评估不充分，诊 断不足，治疗时机偏晚，积极防控 肾性贫血，提高透析患者肾性贫血 控制率，有助于降低透析患者的心 血管事件发生率及死亡率，改善患 者认知功能及生活质量。1 .医疗机构根据慢性肾脏病患者贫血诊疗的临床实 践指南血液净化标准操作规程（2021版） 指导和规范肾性贫血诊断及治疗，加强本机构肾 性贫血诊疗规范化管理，定期进行相关工作的培 训，提高肾性贫血诊疗水平。2 .医疗机构重点加强透析治疗患者的数据采集、监测、 预警机制，及时分析、反馈，并将目标改进情况纳 入绩效管理，建立激励约束机制。3 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机 构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。提高透析患者血磷控 制率（PIT-2024-04）合理管控慢性肾脏病-矿物质及骨 代谢异常（CKD-MBD ）是有效 延长依赖透析的尿毒症患者寿 命的重 要措施。血磷的异常可导 致骨骼、软组织、动脉病变，通 过血磷的管理减少骨折、心脑血 管合并症发 生，对提高透析患者 生活质量W降低死亡率有重要意 义。1 .医疗机构根据血液净化标准操作规程（2021版） 中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南指导和 规范CKD-MBD诊断及治疗，加强本机构诊疗规范 化管理，定期进行相关工作的培训，提高诊疗水平O2 .医疗机构重点加强透析患者的数据采集、监测、预 警机制，及时分析、反馈，并将目标改进情况纳入 绩效管理，建立激励约束机制。3 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。4整形美容 专业降低注射美容并发症 发生率(PIT-2024-05 )注射美容是目前整形美容专业开 展最为广泛的有创性治疗操作。据 上报数据统计，我国每年有超过 100万人次接受注射美容治疗。注 射美容的不良反应可表现为局部 持续红斑、肉芽肿，严重不良反应 包括皮肤软组织感染、失明、血管 栓塞等，县至可能导致患者死亡。 加强注射美容的医疗质量控制，对 于有效减少注射美容并发症的发 生具有重要意义。1 .医疗机构应成立由医务、临床科室、院感、药剂等 部门组成的专项工作小组，加强对注射美容治疗的 管理。2 .医疗机构应制定急危重症注射美容并发症救治预案 及操作流程，畅通机构内部或综合医院急诊科的绿 色转运救治通道。3 .医疗机构应定期开展督导，保证操作人员、医疗行 为、用药方式记录详实,上报数据真实准确，注射 药品来源、注射美容室细菌环境符合规范。4 .医疗机构应监测评估工作，明确注射美容并发症发 生率的质控指标数据采集方法与数据内部验证程 序，按季度进行数据分析、反馈。5 .各级质控中心应积极组织开展行业培训，提高各医 疗机构医务人员对注射美容并发症的认识和诊疗处 理能力，应指导各机构制订机构内部开展注射美容 操作人员的准入、培训及考核制度。5产科专业降低阴道分娩严重并 发症发生率(PIT-2024-06 )国家医疗服务与质量安全报告 显示，阴道分娩并发症发生率近年 来不断升高，严重威胁产科患者健 康。减少阴道分娩并发症，特别是 避免对孕产妇生命安全威胁大的 严重并发症(包括产后出血、严重 产科裂伤、产褥期伤口破裂或血 肿、产褥期感染)的发生，对提升1 .医疗机构建立由医务科、产科、新生J用、护理科、 病案科等部门组成的专项工作小组，持续完善本机 构产妇分娩安全管理及并发症预防的管理制度和实 施方案。2 .医疗机构指导孕妇做好孕期管理，规范分娩前评估 和核查。3 .医疗机构加强医疗质量管理能力培训，动员相关科产科专业医疗质量，保障产妇和新室全员参与质量改进。定期开展与分娩相关的诊疗生儿的健康安全具有重要意义。指南及技术操作规范、产科获得性疾病预防与控制 的相关培训与再教育。4.医疗机构运用质量管理工具，针对分娩安全管理及 并发症预防，不断改进本机构产妇医疗质量与医院 获得性指标的监测及评价机制。优化相关质控指标 数据米集方法与数据内部验证程序，提高数据米集- 分析-反馈的质量和效率，形成持续改进的工作机 制，并完善激励约束机制。6儿科及 小儿外科 专业降低川崎病患儿心脏 事件发生率(PIT-2024-07 )川崎病是一种病因不明、以全身非 特异性血管炎为主要病理特征的 疾病，主要发生于儿童期，可能导 致严重心脏事件甚至死亡，是儿童 后天性心脏病最常见的病因之一。 目前国内各地诊治水平参差不齐， 因此降低J11崎病患儿心脏事件发 生可有助于儿科专业医疗质量改 进。1 .医疗机构应成立由医务、质控、儿科、心内科、心 外科、心脏超声科等相关科室组成的专项工作小组， 指定牵头部门。2 .医疗机构应建立本机构川崎病诊疗质量及心脏事件 发生率的监测及评价机制，按照工作要求按时、准 确上报。3 .医疗机构应参考川崎病诊断和急性期治疗专家共 识，定期开展机构内医务人员培训。4 .医疗机构可以运用质量管理工具，查找分析影响该 目标实现的因素，提出改进措施并落实。5 .各级质控中心对医疗机构开展相关培训与指导，推 动形成J11崎病心脏事件患者双向转诊机制。提高儿童癫痫诊断分 型准确率(PIT-2024-08 )儿童癫痫是最常见儿童神经系 统疾病之一，对患者、家庭和社 会产生严重负担，准确的分型诊1.医疗机构应成立由医务、质控、儿科、神经内科、 神经外科、功能神经外科及其他相关科室组成的专 项工作小组，并指定牵头部门。断对提升诊疗质量至关重要。现阶段，不同地区、不同医疗机构 间诊疗水平不平衡，亟需进一步 规范诊疗行为，推进同质化管 理。2 .医疗机构应制订符合本机构实际的儿童癫痫标准化 诊疗方案，定期开展规范化培训，推动癫痫诊断分 型准确率不断提升。3 .医疗机构建立本机构儿童癫痫诊疗质量监测及评价 机制，按照工作要求按时、准确上报儿童癫痫诊疗 数据，定期分析、总结和反馈儿童癫痫诊断分型准 确率。4 .医疗机构运用质量管理工具查找、分析本机构影响 儿童癫痫诊断分型准确率的根本原因，提出改进措 施并落实。5 .各级儿科及小儿外科专业质控中心开展儿童癫痫诊 疗专题培训，定期监测和评价本省诊疗质量，推动 儿童癫痫诊疗同质化。7口腔医学 专业降低种植体修复前脱(PIT-2024-09 )口腔种植牙技术受到人民群众的 广泛关注。种植体修复前脱落率是 反映口腔种植技术成败的重要指 标，通过降低种植体修复前脱落率 有助于推动口腔种植技术诊疗质 量水平的提高。1 .医疗机构成立由医务、口腔科(或种植相关科室)、 设备科、口腔护理等部门组成的专项工作小组，并 指定牵头部门。2 .医疗机构建立本机构降低种植体修复前脱落率相关 管理制度并组织落实。3 .医疗机构制订符合本机构实际的降低种植体修复前 脱落率应用方案及标准化操作流程，进行院内规范 化培训。4 .医疗机构建立降低种植体修复前脱落率情况监测及 评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈,并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机 制。5.医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机 构实现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因， 制定改进措施并组织实施。8感染性疾 病专业提高抗流感病毒药物 使用前流感病原学诊 断阳性率(PIT-2024-10)抗流感病毒药物使用前流感病原 学(抗原/核酸)诊断阳性率能反 映医务人员对流感早期识别能力、 高风险人群流感病原学送检意识 和抗病毒治疗的规范性，并可一定 程度上提高以及医疗机构流感病 原学检测能力。提高抗流感病毒药 物使用前流感病原学诊断阳性率 有利于流感早期识别、诊断和抗流 感病毒药物的合理使用。1 .医疗机构应建立由医务、门诊、信息、质控、检验?口 流感接诊收治科室等相关部门组成的专项工作小组。2 .医疗机构加强流感病原学检测能力建设,制订本指标 信息化提取方案，建立动态监测和评价管理机制。3 .医疗机构应用质量管理工具，从送检、报告、试剂效 能等关键点进行分析、查找影响本机构实现该目标的 因素并持续改进。4 各级质控中心对相关医疗机构进行质控和专业培训。9专业提高心脏骤停患者出 存活率(PIT-2024-11 )心脏骤停由于其高致死致残率，是 严重威胁人民群众生命健康的重大 公共卫生问题之一。目前，我国经 院内救治的心脏骤停复苏患者，出 院存活的比率与国际先进水平相 比，仍然有较大差距。需要采取一 系列措施，提高心脏骤停患者出院 率。1 .医疗机构由急诊科牵头，联合重症医学、心内、神 内、检验、医务等相关部门组建生命支持专项工作 组，完善心脏骤停救治质量管理制度与工作机制， 健全从基础生命支持、高级生命支持至自主循环恢 复后治疗的全生存链流程，进一步提高多学科协作 效率。2 .医疗机构制定符合本机构实际的院内快速反应团队 启动和复苏流程，对相关人员进行心肺复苏规范化 培训和周期性演练。有条件的医院推进复苏监测与反馈设备的常规应用（如呼气末二氧化碳等生理指标监测）。3 .医疗机构制订和优化针对心脏骤停后综合征监测与 治疗的标准作业流程（包括神经功能监测、目标体 温管理