XX区2023年长期护理保险专项稽核工作方案.docx

XX区2023年长期护理保险专项稽核工作方案长期护理保险制度对保障失能人员基本照护需求，提高 失能人员健康水平，加快形成“医养康护”相结合的新型服 务模式，积极应对人口老龄化，进一步健全医疗保障体系发 挥了重要作用。为进一步促进长期护理保险制度健康发展, 保障长期护理保险资金安全，提升长期护理保险资金使用效 能，经研究决定组织开展XX区2023年长期护理保险专项稽 核工作。一、稽核时间2023年11月1日一12月31日。二、稽核分组及稽核范围第一组：组 长：成 员：稽核范围：XX医院、XX医院、XX老年护理院、XX诊所 第二组：组 长：XX成 员：XX振稽核范围：XX医院、XX医院、XX中西医结合医院第三组:组 长：XX成 员：XX稽核范围：XX骨伤医院、XX老年人保健医院、XX社区 卫生服务中心、XX护理站三、稽核依据XX市人民政府办公室关于印发（XX市职工长期护理 保险实施办法的通知（X政办发（2018） X号）、关于开 展居民长期护理保险试点工作的通知（X医保发（2022） X 号）、关于实施国家长期护理失能等级评估标准完善长期护 理保有关政策的通知（X医保发2022） X号）、关于做好 职工长期护理保险定点护理机构管理服务工作的通知（X人 社字（2018） X号）、关于做好职工长期护理保险失能等级 评定工作的通知（X人社字（2018） X号）、关于做好职工 长期护理保险费用结算工作的通知（X人社字2018） X号） 等文件。四、稽核内容（一）定点机构管理制度建立及落实情况：是否建立各 项管理制度；是否及时为参保人办理建床联网登记；是否 与参保人员签定医疗护理服务协议；是否建立药品、医用耗 材领取、发放登记制度，是否及时填写药品和医用耗材发 放记录并由参保人员或家属签字确认；是否严格按照评估 标准对参保人员进行自理能力评估，评估结果是否与实际一 致；是否为参保人员建立病历，记录诊疗信息，医疗文书是 否符合有关规定并合理诊治；医疗文书是否与XX市长期护 理保险申请表、XX市长期护理保险日常生活能力评定量 表、药品、医用耗材发放记录、医疗护理服务协议书等 一起保管备查。机构医疗护理和居家医疗护理是否按规定安 排巡诊服务，每次巡诊是否填写XX市长期护理保险巡诊表 并由巡诊人员和参保人员（或家属）分别签字确认。（二）长期护理保险资金支付范围是否符合规定：是否 符 合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设 施范围；是否符合XX市长期护理保险基本生活照料服务 项目及费用标准和XX市长期护理保险医疗护理服务项目 及费用标准有关规定。（S）是否存在将应由现有社会保障制度和其他国家法 律法规规定支付的护理费用、应由第三方支付的医疗护理费 用和已经纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等 国家法律规定范围的护理项目和费用，纳入长期护理保险资 金支付范围。是否存在将建床前及撤床后发生的医疗护理费 用纳入长期护理保险支付的行为。（四）定点机构是否按规定及时为参保人办理建床和撤 床手续；有效期满继续享受长期护理保险待遇的，是否按规 定重新申请和审核；参保人员建床后，是否及时进行身份识 别。（五）参保人员办理撤床手续，协议管理护理机构是否 及时为参保人办理医疗费用联网结算，并打印XX市长期护 理保险费用结算单，参保人员或家属是否在费用结算单上 签字确认。（六）参保人病情是否符合享受我市长期护理保险待遇 鉴定标准，现场查看不低于开展长期护理保险总量10%并留 存视频资料。（七）参保人是否存在重复享受医疗、工伤、生育保险 医疗待遇情况。五、稽核方法（一）开展自查自纠（2023年月1日11月15 日）开展长期护理保险工作的协议管理定点机构根据我市 长期护理保险政策规定开展自查自纠工作，并向区医保局报 送整改情况。（二）开展稽核（2023年11月16日 12月31日）L定点机构报送有关材料：各定点机构向区医保局报送 本机构一般情况，包括：机构性质和执业许可范围、机构执 业地址、法人和实际负责人名单、长期护理保险床位数量、 执业医师和护师人员名单（含职称、执业范围）、养老护理 员人员名单（含是否经过业务培训）、单位用工人员缴纳社 会保险名单。是否存在将护理机构（或内部科室）承包、出 租给个人或其他机构开展长期护理保险服务。2.各检查小组根据本方案要求对分配检查长期护理保 险业务的定点机构开展稽核工作。六、工作要求（一）加强组织领导。本次稽核工作任务重、要求高, 各检查小组要高度重视，加强组织协调，完善稽核工作流程, 被稽核的协议管理定点机构要积极配合稽核工作。（二）确保稽核成效。区医保局组建科级领导任组长的 三个专项稽核检查组开展稽核工作，稽核检查组成员要熟悉 长期护理保险管理各项政策规定。定点长护机构及工作人员 违反长护保险政策或服务协议规定的，由医疗保险经办机构 暂停长护保险费用结算；造成长护保险基金损失的，追回 已由长护保险基金支付的相关费用；构成犯罪的，移交司法 部门处理。（三）严守纪律规矩。针对稽核发现的涉案金额较大、 违法违规违约行为严重、社会影响较大的案件，各稽核检查 组要及时向局党组进行报告。各稽核检查组要严格遵守中央 “八项规定”精神，廉洁自律。