2024肺癌骨转移的诊疗策略.docx

2024肺癌骨转移的诊疗策略肺癌是中国人群发病率最高的瘤种，2020年我国肺癌发病人数 81,556例，占所有当年新发癌症患者人数的17.9% ,位居第一。肺 癌发病隐匿，在肺癌发生发展过程中大约有30%40%的肺癌患者 会出现骨转移。肺癌骨转移以血行转移及局部直接浸润为主，骨转移 发生的主要原因是骨髓腔有丰富的血供，恶性肿瘤细胞中黏附分子高 表达以及骨骼中存在大量生长因子。那么，肺癌骨转移的诊疗方案和 流程如何？怎样尽早发现肺癌骨转移？本文带大家一起来学习一下肺 癌骨转移的诊疗策略。01概述1 .肺癌骨转移的疾病特点：74%的肺癌骨转移患者都伴有中轴骨转移，即脊柱，肋骨，胸骨等； 恶性肿瘤骨转移按病变特征可分为溶骨型、成骨型和混合型，其中 肺癌以溶骨性骨转移常见,高达64% ；成骨型骨转移常见于前列腺癌。2 .肺癌骨转移常见症状：疼痛：骨痛是骨转移患者主要的临床表现，除了自觉骨痛之外，还 会存在局部压痛，且随着癌细胞的增殖，阵痛会逐步发展为持续性疼 痛；病理骨折：癌细胞侵犯骨组织，形成病灶点的同时还会破坏骨 结构，出现骨折，病理性骨折多发于椎体、骨盆、长骨；脊髓压迫： 受压部位临近神经根会引起疼痛，多为间歇性疼痛，同时还伴有肢体麻木、酸胀等，脊髓完全受压时，会出现瘫痪；高钙血症：当出现 广泛骨转移时，骨质会存在明显的破坏，此时出现的高钙血症是肺癌 骨转移致死的重要原因。随着新型药物的研发，肺癌患者的生存期明显延长，骨相关事件 (SREs )的发生风险逐渐升高，应尽早进行诊治预防。02诊断1 .检查时机：当已确诊中晚期肺癌,或者已出现骨转移的临床表现,如有骨痛/骨折、 脊髓或神经受压症状、碱性磷酸酶升高、高钙血症中任何一个症状， 即可视为高危人群，都应进行骨转移检查。2 .检查流程：常规检查：全面检看+血常规、生化、血钙、电解质看代谢生化图1 :肺癌骨转移诊断流程空切观察mm3 .检查手段：骨扫描(ECT)是首选的筛查方法，它灵敏度高，能够发现早期骨转移，并且全身一次成像不易漏诊。其它辅助检查手段主要包括X线、CT/增强 CTx MRIs PET-CTo表1 :肺癌骨转移常用的辅助检查方法告扫描（CT）CTMRIX线PET-CT特点哥转移首选的筛查方法；确诊肺癌时的分期检查,建议包 括全身骨扫描,也就是说基线保 留骨扫描检查,以后每年1次骨 扫描监测,动态对比具有较强的 临床意义CT较常规X线平片检测件转 移痛的灵敏度高，是对胃转 移的诊断、骨质破坏程度评 价较实用的工具MRI对于骨转移的诊断有较高的敏感性，但特异性柿常规X线检查仍是骨转移瘤基 本、最有意义的检查，X线片中 肺癌骨转移多表现为溶骨性病 变，内科治疗有效时可逐渐成骨， 成骨改变可作为判断内科治疗疗 效的指标之一18F-FDG PETVCT 对于 溶野及IHl的转移最为敏 感；18F-NaF PET/CT 对于 成野性胡最为敏感优点能够早期发现发生在骨骼中的 成骨、溶骨或混合性骨转移灶， 特别是对成骨性转移具有独特的优势；具有灵敏度高、全身骨组织一次 成像不易漏诊的优点精确地显示骨质破坏及其周 围软组织肿块；增强CT有助于显示骨转移 痛的血供特点、病变与周围 神经、血管结构的关系；全身骨显像检查阳性而X线 平片阳性、有局部症状、疑 有骨转移、MRl禁忌的患者较有价值能通过多平面、多序列成像 观察，更准确地显示转移侵 犯部位、范围及周围软组织 侵犯情况；增强MRl有助于 显示更多转移灶转移癌进行诊断和随访的基本手 段,常作为有临床症状的部位（疼 痛、病理骨折）或其他影像学检 查所发现的异常进行补充评估；显示异常：1）破坏骨皮质、松质骨（椎体内） 超过30%;2）病灶周围伴有明显的硬化灵敏度、特异度更高；不仅可以反映全身骨骼受 累的情况，同时还可以评 价肿瘤的全身分期情况缺点除了骨转移瘤之外的其他骨病 变也可以出现核素浓聚,呈现出 假阳性，因此ECT诊断骨转移 的特异度较低。对于骨皮质的早期转移、骨 转移骨髓质的浸润，敏感性 较低；当软组织缺失时，不能直接 评估恶性骨转移易受患者因素影响（金属植 入物、肠道气体和患者体 质）；MRl对于四肢长骨，尤其是 皮质骨转移的作用有限难以发现早期转移灶，常比EcT 显示骨转移灶晚3-6个月；敏感性低，易漏诊；重结构显示差价格相对昂贵骨组织病理学活检是肺癌骨转移确诊的金标准。活检指征：以骨科症状为首发表现，肺内病灶不易取材；肺癌诊断明确，但仅出现孤立性骨破坏病灶，应积极进行活检, 因约15%-18%的新发骨病变可能是其他新发肿瘤或非肿瘤病变， 而不是肺癌骨转移；骨病变的确诊决定治疗策略；因为肿瘤的异质性，有时为了治疗需要，仍需要活检进行病理 或分子分型，指导个体化的治疗。注意事项：穿刺活检前应尽量行增强CT或MRl扫描，避开坏死区域取 材且尽可能选取溶骨性区域取材，以满足常规病理及分子病理学诊断 的要求；为了明确诊断的骨活检应在任何治疗前进行;通常情况下，穿刺活检不会引起病理性骨折的发生； 慎用外科切开活检。03治疗1 . MDT综合治疗：肺癌骨转移的诊疗过程，涉及肿瘤内科、呼吸科、骨科、放疗科、影 像科和病理科等多个学科的医生共同参与，因此MDT （ Multiple Disciplinary Team ,多学科团队协作）讨论意见，对确定患者最优的 诊疗方案有非常重要的意义。一般采取以全身治疗为主的综合治疗方 式，包括肺癌的系统治疗（化疗、分子靶向及免疫治疗）、放疗、手 术、镇痛、骨改良药物和心理支持治疗。2 .治疗目标：预防和延缓SRES、减轻症状及心理痛苦、提高生活质量、控制肿瘤 进展及延长生存期。3 .治疗原则:化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等全身治疗为主；骨改良药物治疗骨转移可预防SREs ,减轻患者症状并提高生活 质量；合理的局部治疗可以控制骨转移症状，如手术、放疗等。4 .治疗策略：1）骨改良药物推荐用药：双磷酸盐和地诺单抗;适应症：肺癌患者影像学检杳提示有骨破坏或骨转移时，如无应用 禁忌症，均推荐骨改良药物治疗，只存在骨转移风险但未确诊骨转 移的患者不推荐使用骨转移改良药物治疗；用药时间：一旦确诊肺癌骨转移应考虑给与骨改良药物治疗；停药指征：用药过程中出现明确与骨改良药物治疗相关的严重不良 反应，如颌骨坏死、肾毒性、低钙血症以及流感样症状（骨痛、发 热、疲乏、寒战及关节或肌肉痛）；或临床医生认为继续用药患者 不能受益。2）肺癌的系统治疗含钳化疗方案或联合贝伐珠单抗是非小细胞肺癌骨转移的标准一线 治疗方案；对携带EGFR敏感突变或者ALKs R0S-1融合基因阳 性患者，推荐尽早使用相应靶向药物治疗；对于驱动基因阴性晚期 肺癌，免疫治疗也是推荐的选择。3）放射治疗a）体外放射治疗：肺癌骨转移姑息性放疗的首选方法，对经化疗和 双瞬酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生病 理性骨折和脊髓压迫的患者，局部放疗可迅速有效地缓解骨破坏和 软组织病变导致的疼痛。对于长骨骨折患者，放疗可有效控制疼痛， 并有可能促进骨折愈合。适应证：有疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能；选择性地用于负重部位骨转移的姑息性放疗（如脊柱或股骨转 移）；骨寡转移可选择立体定向放射治疗（SBRT ）。放疗可常规联合双璘酸盐治疗，可以增强骨转移灶对放疗的敏感性。b ）放射性核素治疗：89Sr是骨转移内科放射治疗中最常用的核素 药物。在肿瘤骨转移灶内的有效半衰期长于50d ,可使病灶获得 较高的辐射吸收剂量，改善疗效。适应证：经临床、CT或MRIx全身骨显像和病理确诊多发骨转移肿瘤， 尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨转移患者且全身骨ECT显像病灶 处有放射性浓聚；骨转移肿瘤患者伴骨痛；白细胞2 35x109l ,血小板80×107L等。禁忌证：骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区；严重骨髓、肝肾功能障碍患者；近期（6周内）进行过细胞毒素治疗患者。4）手术治疗适应症：预计患者可存活3个月以上；全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉；预计外科治疗后，患者可获得较术前更好的生活质量，甚至能够立即恢复运动系统功能，有助于进一步治疗和护理；预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期；全身治疗有效，但局部出现症状者；孤立的骨转移病灶；病理骨折风险高者；已发生脊柱不稳定或脊髓受压、或者高风险者。负重长管状骨手术适应证：即将发生骨折；已发生骨折；病变直径2.5 cm ;病变50%皮质；完全溶骨；负重下疼痛；放疗后疼痛。禁忌证：预计生存期短于3个月；全身广泛骨破坏；涉及多器官广泛转移；全身状况差，有手术禁忌证。5）镇痛治疗原则：口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药和注意具体 细节。常用药物：a）非苗体类抗炎药物和对乙酰氨基酚：非笛体类抗炎药物具有止痛 和抗炎作用，常见的有阿司匹林、布洛芬，常用于缓解轻度疼痛， 或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛；b）阿片类药物：是中重、度癌痛治疗的首选药物，对于慢性癌痛治 疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物，长期使用阿片类止痛药时， 首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可 临时皮下注射用药，必要时可以自控镇痛给药；C）双麟酸盐：可改善肿瘤骨组织的酸性微环境，导致骨溶解减少， 减轻癌痛；d）辅助镇痛用药：主要包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质 激素和局部麻醉药等。04疗效评价疗效评估原则：结合多方面信息综合判断一一临床表现、影像学 表现、生化标记物等。其中，影像学评估需注意：溶骨到成骨的转变是治疗起效的标志；脊柱骨转移瘤治疗后变为成骨，可能反而会造成局部症状加重，需 要注意甄别；影像学评估需要综合全身骨扫描/PET-CT、X线、CT甚至MRI进 行综合判定；应当重视治疗前影像资料和数据的采集，尤其是基线水平的影像资 料，动态变化的趋势对疗效的评估更有意义。参考文献1北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会，中国胸外科肺癌联盟. 肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)J中国肺癌杂志,2019,22(4):187-207.2 Henry Dz Vadhan-Raj Sz Hirsh Vz et al. Delaying skeletal-related events in a randomized phase 3 study of denosumab versus zoledronic acid in patients with advanced cancer: an analysis of data from patients with solid tumorsJ. Support Care Cancer. 2014 Mar;22(3):679-87.3 Scagliotti GVz Hirsh Vz Siena Sz et al. Overall survival improvement in patients with lung cancer and bone metastases treated with denosumab versus zoledronic acid: subgroup analysis from a randomized phase 3 studyJ. J Thorac Oncol.