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2024阿司匹林用于成年人心血管疾病的一级预防：美国预防临床服务指南工作组推荐声明解读美国预防临床服务指南工作组（USPSTF ）成立于1984年，是一个 独立、非营利、自愿服务的非政府团体，致力于为美国基层全科医生 提供基于循证医学的预防和治疗建议。USPSTF成员来自临床预防医 学和初级保健领域，其撰写的推荐意见主要服务于基层全科医生，因 此USPSTF推荐意见更倾向于预防和疾病筛查、分诊，而非像专科医 生指南一样更关注疾病的精确诊断和专科治疗。USPSTF的推荐是基 于对现有科研证据的系统性审查，根据证据的强度和预防服务的利弊 平衡，为每项推荐赋予字母等级（A、B、C或D级或I级声明）， 旨在帮助初级保健临床医生和患者共同决定预防服务是否适合患者 的需求。USPSTF每年推出10项左右的推荐意见，包括推荐意见总 结、临床证据和思考，并同时发表于美国顶级学术刊物（主要包括美 国医学会会刊JAMA和美国医师协会会刊Ann Intern Med ） o按照 美国法律，USPSTF推荐评定的A级和B级服务项目，所有医疗保险 计划必须将其纳入医保范围，所有受保人免费享受这些医保服务。PART1阿司匹林用于成年人心血管疾病的一级预防：美国预防临 床服务指南工作组推荐声明解读心血管疾病（CVD ）是全球范围内导致死亡的主要原因之一。2022 年4月USPSTF基于最新循证研究结果更新并发布了阿司匹林 用于预防心血管疾病的推荐声明，不推荐60岁的成年人启用 低剂量阿司匹林进行心血管疾病一级预防，对于10年心血管疾病 风险10%的4059岁成年人应该基于医患共同决策，权衡潜在 益处和危害后进行个体化决策。本文结合我国实际，对该最新推 荐予以解读，为我国阿司匹林用于心血管疾病的一级预防提供参 考。01、2022USPSTF阿司匹林用于预防心血管疾病的推荐声明 的推荐建议1.1 适用人群40岁、无CVD症状/体征或CVD事件（包括心肌梗死或卒中史）, 且无高出血风险的成年人，如消化道溃疡、近期出血、其他增加 出血风险的疾病状况或合并用药。12推荐意见10年CVD风险10%的4059岁成年人：是否启动低剂量阿司 匹林进行CVD 一级预防因人而异，应该基于医患共同决策，权衡 潜在益处和危害后进行个体化决策（C级推荐）。60岁成年人: 不推荐启动低剂量阿司匹林进行CVD 一级预防（D级推荐）。1.3 实践应用1.3.1 CVD风险评估：采用美国心脏病学会（ACC ） /美国心脏 学会（AHA ）的汇集队列方程（PCE ）估测10年CVD风险。该 公式考虑了年龄、胆固醇水平、收缩压水平、降血压治疗、是否 合并糖尿病和吸烟状况，并将CVD的结局如心肌梗死、冠心病死 亡、缺血性卒中和卒中相关性死亡作为结果。1.3.2 出血风险评估：无论是否使用阿司匹林，胃肠道出血、颅 内出血和出血性卒中的风险随着年龄的增长而增加。其他出血危 险因素，如男性、糖尿病、胃肠道疾病史(如消化性溃疡)、肝 病、吸烟和血压升高；以及某些药物，如非宙体抗炎药、类固醇 激素和抗凝药物的使用会增加出血风险。在决定启动或继续阿司 匹林治疗时应考虑以上危险因素。1.3.3 医患共同决策：研究表明，即便是对于10年CVD风险 10%的4059岁人群，阿司匹林一级预防的净获益很小，因此充 分尊重患者的意愿和偏好，推荐进行医患共同决策。对于更关注 于降低CVD事件的患者，建议启动小剂量阿司匹林进行CVD的 一级预防；而对于更担忧出血风险或者每日服药负担的患者，不 建议启动小剂量阿司匹林进行CVD的一级预防。14推荐剂量低剂量(100mgd )和其他剂量(50500mgd )的阿司匹林 在CVD 一级预防中的益处是相似的，目前美国临床实践中常用的 剂量是81mgdo1.5停药年龄没有出血高风险因素的患者很少发生出血事件。对于已经开始使 用阿司匹林的患者，如果没有出血事件，净收益随着时间的推移 而继续增加。然而，随着年龄的增长，出血风险逐渐增加，净收 益会逐渐减少，考虑在75岁左右停止使用阿司匹林。正在服用阿 司匹林的患者未经咨询临床医生不应擅自停用。临床医生需要考 虑年龄、CVD风险和出血风险、患者自身意愿以及服用阿司匹林 的原因，决定是否继续服用阿司匹林。02、2022USPSTF更新要点及其与2016年推荐的对比2022年USPSTF修改了阿司匹林推荐开始使用的年龄和等级，推 荐240岁（而非50岁）且CVD风险10%的成年人启动阿司匹 林的应用；强调根据个人意愿，有选择地启动阿司匹林的使用； 对于60岁或以上的成年人，不建议启动阿司匹林进行CVD 一级 预防（表1）。表1 2022年USPSTF更新要点与2016年1】推荐对比Table 1 Highlights of the 2022 USPSTF update compared to the 2016recommendations年份人群推荐级别（级）2016 年10年CVD风险 N 10% 的 50-59 岁成年人预期寿命超过10年，出血 风险无显著增加，并且愿意 每天服用低剂量阿司匹林至 少10年者，推荐使用小剂 量阿司匹林作为CvD一级 预防B （推荐）10年CVD风险 N 10% 的 60-69 岁成年人对于6069岁于年CVD风 险N 10%的成年人开始启 动低剂量阿司匹林，遵循个 体化原则C （取决于 个体情况）50岁以下或70 岁以上的成年人证据不足I （证据不 足）2022 年10年CVD风险N 10% 的 40-59岁成年人是否开始使用低剂量阿司匹 林进行CVD一级预防因人 而异，需进行个体化选择C （取决于 个体情况）10年CVD风险 10%的N 60 岁成年人不推荐N 60岁的成年人开 始使用低剂量阿司匹林进行 CVD的一级预防D（不推荐）注：USpSTF=美国预防服务r作组，CVD=心血管疾病。03、阿司匹林在CVD一级预防中的证据回顾及净获益3.1 阿司匹林在CVD一级预防中的获益 2022年USPSTF回顾总结了阿司匹林用于CVD 一级预防的最新 证据并更新了 USPSTF荟萃分析，共纳入13项随机对照临床研究(ReTS)研究，161680例平均年龄5374岁的患者，结果显示： 每日或隔日服用小剂量阿司匹林(100mg )可以降低非致死性 心肌梗死和非致死性卒中的风险，但不降低CVD死亡和全因死亡 风险。3.2 阿司匹林在CVD 一级预防中的出血危害一项纳入10项研究的荟萃分析(n = 119130)显示：阿司匹林( 100mgd )使消化道出血风险增加58%o另一项纳入11项研究 的荟萃分析(n = 134470 )显示：阿司匹林使颅内出血风险增加 了 31%。小剂量阿司匹林没有增加致死性出血性卒中的风险。随 着年龄的增长，尤其是60岁的成年人，出血绝对风险以及出血 造成的危害显著增加。由于阿司匹林一级预防试验中观察到的致 命性胃肠道出血数量非常少，且报道不一致，阿司匹林是否增加 致命的胃肠道出血风险尚不明确。3.3 阿司匹林在CVD 一级预防中的净获益除了系统回顾阿司匹林用于CVD 一级预防的RCTs之外，2022 年USPSTF还进行了模拟建模来评估其一级预防的净获益，结果 表明：阿司匹林一级预防对于10年CVD风险10%的4059岁 人群有很小的净获益，对60岁以上人群则没有净获益。见表2o表2不同年龄组人群终身服用阿司匹林一级预防净效益Table 2 Net benefit of lifetime aspirin use for Primary prevention in different age groups年龄10年CVD风险7.5%10年CVD风险10%10年CVD风险15%10年CVD风险20%男女男女男女男女40-49 岁QALYs29.119.648.035.152.343.066.250.4获得生命年 （年）16.2-2.636.111.437.917.752.424.250-59 岁QALYs12.510.418.017.132.330.848.441.6获得生命年 （年）0.4-11.84.2-6.518.67.533.916.960-69 岁QALYs2.6-5.87.02.38.311.616.319.1获得生命年 （年）-6.7-20.2-3.073.5-2.2-7.24.9-1.670-79 岁QALYs-4.6-6.4-1.1-6.1-1.9-6.90.9-4.4获得生命年 （年）-10.1-15.4-6.9-16.6-7.6-17.9-5.5-14.8注：QALYS=质量调整生命年。进一步评估持续使用阿司匹林至65、70、75、80岁或85岁的 终生净获益时，建模数据表明，在7580岁之后持续使用阿司匹 林的终生净获益几乎没有增加。需要注意的是，60岁或70岁的 人群，继续使用阿司匹林与开始启用阿司匹林的净获益是不同的O 可能原因在于，与6070岁才评估为CVD高风险的患者相比， 4050岁就评估为CVD高风险的患者，更符合阿司匹林一级预 防的指征，对其继续服用阿司匹林获益才会更高。04、新推荐对我国阿司匹林CVD一级预防H作的启示4.1 CVD危险分层的综合评估CVD是多种危险因素共同作用的结果，各种危险因素的协同作用 显著增加CVD风险，总体风险评估是CVD 一级预防的基础，在 制定干预措施之前应进行全面的CVD风险评估。2022年USPSTF 仍然采用ACC/AHA的PCE进行10年CVD风险评估，这一风险 评估模型主要针对美国人群为对象，且评估结果为估测结果，存 在一定的误差，并不适合我国人群。目前，我国对1875岁的成 年人，主要采用基于我国人群长期队列研究建立的"中国成年人心 血管病一级预防风险评估流程图"进行CVD风险评估和危险分层。 对不同的风险等级给予相应强度的干预措施，可以提高干预效果， 避免过度治疗可能造成的危害，同时优化医疗资源配置，合理使 用医疗费用。目前各国有关阿司匹林CVD 一级预防推荐的危险分 层是一致的，均为10年CVD风险10%的人群。4.2 启动阿司匹林一级预防的年龄之争2022年USPSTF首次启用了微观模拟模型来指导阿司匹林CVD 一级预防的策略选择，并将质量调整生命年（QALYs ）和获得生 命年作为临床获益的评价指标，受益程度显示得简单清晰，非常 方便临床医生理解和掌握。微观模拟模型显示只有40-59岁10 年CVD风险 10%的人群，开始服用阿司匹林后QALYs和获得 生命年具有适度的临床净获益，再次确定了 CVD高危人群仍可从 阿司匹林一级预防中获益。因此，新推荐修改了阿司匹林推荐使 用的年龄和等级，推荐40岁而非50岁作为阿司匹林一级预防的 启动年龄。2022年USPSTF微观模拟模型显示60岁人群几乎没有临床净获 益，60岁以上不建议启动阿司匹林一级预防。但是，在中国邦州 电子健康档案研究（CHERRY ）中，采用马尔可夫（Markov ）模 型的方法模拟比较不同指南推荐的阿司匹林启动年龄对