2023产后出血预防与处理指南（完整版）.docx

2023产后出血预防与处理指南(完整版)产后出血目前仍是我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所 导致的孕产妇死亡是可避免的1 ,其关键在于早期诊断和正确处理。中 华医学会妇产科学分会产科学组于2009年制定了产后出血预防与处理 指南(草案)2 ,并在5年后对其进行更新后发布了产后出血预防与 处理指南(2014 > 3 o近年来,产后出血的防治又有不少新的研究进展， 因此，有必要对该指南进行再次修订。本指南在前述指南的基础上进行修 订，主要参考世界卫生组织(WHO )、国际妇产科联盟(FIGO )、美国、 英国和加拿大等关于产后出血的诊断与治疗指南以及新的循证医学证据, 并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导妇产科医师对产后出血的 预防和处理。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(Practice Guidelines Registration ForTransparecy )；主啾注册号 PREPARE-2022CN683 ), 并成立了指南制定工作组，由指导专家组、制定专家组、方法学专家组等 组成，包括全国的多学科专家(产科、助产、麻醉、护理、方法学专家 指南中重要的临床问题推荐意见的形成过程：指南制定专家组根据PICOS 原则P即研究对象(population ),1即干预措施(intervention ), C即 对照措施(comparison ), 0即结局(outcome ), S即研究类型(study design )提出临床问题，方法学专家组进行证据的检索、合成和质量分 级,基于推荐意见分级评估、制定和评价(Grading of RecommendationsAssessment, Development and Evaluation , GRADE ）方法形成推荐 级别（"强推荐"和"弱推荐"）,通过德尔菲专家共识问卷调查达成共识，形 成最终的推荐意见。产后出血的原因及高危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功 能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种 病因和高危因素，见表1。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种 或多种高危因素者更易发生4 o值得注意的是，有些产妇即使未达到产 后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、 妊娠合并贫血和低体重指数的产妇等。表1产后出。的班内HiA危囚未型太喊IMIAtMMUN4r汽收编乏h产八体所电物,介加慢件个。件唉“或常神；传物过名他川嘛解局.僚卧将或再播抑M科9产樗WK念产.产阳艳K或清产.出产失败等产科H发点殖前期等“内盛公脂嵌破裂时间K.发热等百过度勒肮干水过多.多用MIkjW大儿S了官Wl壁报侍产次名.制六产术史.r”肌赖斯除卡后等官发育计点rrt.ftifrc.nffrn产IttM加（力戏JHifl或公用要仇2.r,f 4个.轼产ifl弹性片 .水肿或蝴根等制再产木“，切口籍仲或登伍一位拳IEM失位置过低.Hf切口通取不H/7(«»f汽f术史,使胤性廓产HXM产次?ITM郎物&,第产程处现不胃脑信IM京附盘坤京匕次人I海产或分tv r仃f术比.前7?航a,舲&、的.船a他人贻息加段或就/次z.euiMia站比史血液系块检疾遗传性金也功俯仪我,如川瓢四城乏 太人件外推所门用城上T,女小板减少肝IL恢病虫徜肝炎.H银期2性脂鲂肝Jl值班肉»皱的肝报芯产科IMcY木作柒.尸曲勒CiY相.亚航海川时间K.曲帙（响前胡及休克战切注m:饯性情内款产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩产妇出血量500 ml、剖宫产术分娩产妇出血量 1000 ml ,或者失血后伴有低血容量的症状或体 征。目前,全球很多国家及研究均将产后24h内出血量3000 ml视为严 重产后出血，以引起临床重视；此外，临床上常将经宫缩剂、持续性子宫 按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫 的严重产后出血称为难治性产后出血50诊断产后出血的关键在于对出血量的准确测量和估计，低估可能丧失 抢救时机。突然大量的产后出血易受到重视和早期诊断，而缓慢、持续的 少量出血和血肿易被忽视。出血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此, 最好能计算出血量占总血容量的百分比，非妊娠女性的血容量为65-70 ml/kg ,妊娠末期血容量将增加至100mlkg 6 o常用的估计出血量的方法有：1 .称重法或容积法：这是理论上最准确估计产后出血量的方法，应作 为首选方法。需注意的是，由于往往无法完全收集产后出血而导致估计 不准确，尤其是低估可能导致严重后果。有条件者可在阴道分娩时使用一 次性收集袋。2 .休克指数法 休克指数(shock index ,SI )=心率/收缩压(mmHg ,1 mmHg=0.133 kPa ), SI对应的估计出血量见表2o SI法强调重点关注产妇的生命体征，尤其是在称重法或容积法不能准确估计出血量的情况下, SI法显得尤为重要，能够作为判断出血严重程度的重要指标。产妇SI的正常范围为0709 , SI>0.9时输血率及死亡率将增加7 o表2休克指数与估计出血M的对应关系休克指数估计出血俄(ml)占血容置的比例(%)<0,9<500<201.()I ()0()2()1.51 50()3()2.0>2 500>503 .血红蛋白水平的测定：在产后出血早期，血红蛋白水平常不能准确 反映实际出血量8 o出血及循环稳定后，血红蛋白水平每下降10 gLz 估计出血量约为400mlo4 .生命体征：出血程度与对应的生命体征及临床表现的变化9 参 考表3。衰3出血理魔分级及临点&现出血级别出血址I脉科(次)Df 喂，次Znin)收缩IKL细血管充耳1速奴M中枳仲”系M标状I械<15?小升"盘正前-O'-正南E禽IEKVIl缄IOO-I20IE常<4ffi卜阵M1馍球Il洸YK40>120加快卜RM慢少味慎戏或SVliIV级>40>120加快W X I*<V() mllt)M慢或消失少母共至大母伸峥小酗伸连ft： I OMnHE).133 kl*:册址力占容M的百分需要强调的是，任何单一方法估计出血量都存在一定的缺陷，容易低 估出血量，可以采用多种方法综合评估失血情况。另外，出血速度也是反 映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度>15OmImin , 3h内出血量超过总血容量的50% , 24h内出血量超过总血容量10 0产后出血的预防一、加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤 其是前置胎盘、胎盘植入性疾病、凝血功能异常（如再生障碍性贫血、严 重血小板减少症、白血病等）者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医 院分娩。二、积极处理第三产程积极处理第三产程能够有效减少产后出血量和降低发生产后出血的 风险，为常规推荐11 L1 .预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，常用 的预防产后出血的宫缩剂见表40« 4僮防产后出血使用的?悌帮及用法哭别_怖“京女角新线米"会前9川法,jJlhIOI.酢味滴注或机内订射IooW .擀脉推计或肌内;I <IH200呻阳内计3400 % 或 600 ”服吃药1小剂小剂小利单剂琴忌L£产型心管疾病.过地跖血压,g*汾疾痫,过tfi. ,? ALK、过敏不R匕2应过Wft!l 11I导致名心.4叱 低舶I*廿面打、腹痛.忠心.4吐. 低面限等急心邛1 ,头痛，去公，怎心.小吐R得.案IM发，4. %京箸(1)缩宫素：是预防产后出血的首选药物。应用方法：头位胎儿前 肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后予缩 宫素10U稀释后静脉滴注或肌内注射12 o ( 2 )卡贝缩宫素：其半衰期 (40-50 min )较缩宫素长，起效快(2min ),给药简便，100g单剂静 脉推注(Imin内)或肌内注射，可减少治疗性宫缩剂的使用，安全性与 缩宫素相似。(3 )麦角新碱：可单用麦角新碱，或与缩宫素联用，200g 肌内注射。麦角新碱和缩宫素联合使用预防产后出血的效果优于单独使用 缩宫素，尤其是高危人群，但应注意药物使用的禁忌证和不良反应的处理, 高血压者禁用13, 14o (4)米索前列醇：仅在缺乏缩宫素和其他宫缩 剂的医疗资源匮乏地区作为预防产后出血的药物，推荐口服剂量为400 g或600g0【推荐一】预防产后出血优选缩宫素，高危者可考虑联合使用麦角新 碱(经推荐，证据质量高工2 .延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：新的研究证据表明，胎儿娩出后 1 3 min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在胎儿窒息需要及时娩 出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带11 o控制性牵拉 脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在助产者熟悉牵拉 方法且认为确有必要时选择性使用15 O3 .预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血16 o但是，助产者应在产后常规触摸子宫底, 了解子宫收缩情况，以及时发现子宫收缩乏力。产后2h内（有高危因素者产后4h内）是发生产后出血的高危时段, 应密切观察子宫收缩情况和出血量的变化，产妇应及时排空膀胱。产后出血的处理一、处理原则（-）尽早呼救及团队抢救一旦发生产后出血，应该尽早呼救，包括向有经验的助产士、上级产 科医师等求助，启动产后出血抢救流程；发生严重产后出血时，及时组建 多学科抢救团队,包括经验丰富的产科医师、助产士及护士、麻醉科医师、 妇科医师、血液科医师、重症医学科医师、放射介入科医师等。【推荐二】发生严重产后出血时，应进行多学科团队抢救（强推荐， 证据质量低）o（二）尽早综合评估及动态监测产后出血抢救过程中要尽早进行全面的动态监测和评估，除了准确估 计出血量之外，强调生命体征的严密监测，注意保暖，重视SI的变化，一 旦SI>0.9 ,要高度警惕。另外，进行基础的实验室检查（血常规、凝血功 能、肝肾功能、血气分析等）并动态监测，必要时留置导尿管、记录尿量 等。（三）尽早针对病因止血快速寻找并确定产后出血的原因，进行针对性的止血治疗，是控制产 后出血的关键。宫缩乏力者积极促宫缩治疗，必要时手术止血；产道损伤 者，尽快确定损伤部位，及时修补止血；胎盘因素导致出血者，根据胎盘 具体问题精准处理；凝血功能障碍者，针对性补充凝血因子。（四）尽早容量复苏及成分输血产后出血导致循环血容量减少的同时，也丢失了红细胞及凝血因子等 血液成分，因此,及时合理的容量复苏及成分输血（必要时采用加温输注） 是维持和恢复循环血容量、携氧能力及凝血功能的重要措施，控制输入过 多晶体液，避免进一步发生稀释性凝血障碍、产生弥漫性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation , DIC ）及多器官功能障碍。二、针对产后出血原因的处理病