鼠疫诊疗方案（2023版）.docx
附件1鼠疫诊疗方案（2023年版）鼠疫（PIagUe）是由鼠疫耶尔森菌（YerSiniaPeStiS）感 染引起 的，在啮齿动物等宿主动物间流行的一种自然疫源性疾病，在一定 条件下通过蚤叮咬及其他途径（直接接触传播、呼吸道传播等）传播 给人类，造成人间鼠疫。鼠疫是中华人民共和国传染病防治法规 定的甲类传染病。为做到对鼠疫病例的早发现、早治疗，减少重症与 死亡，在20年鼠疫诊疗方案（试行）的基础上，结合国内外 研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。一、病原学鼠疫的病原菌为鼠疫耶尔森菌（以下简称鼠疫菌），属于肠杆 菌科、耶尔森菌属。在光学显微镜下为革兰染色阴性、两端钝圆、两 极浓染的短小杆菌，菌体长约l3m,宽0.50.8m,有荚膜，无 鞭毛，无芽抱。鼠疫菌基因组由一条环状染色体（约4.6Mb , G+C%约 47.6mol%）和至少 3 个质粒 PPCPI（PPst,约 9.5kb）、pCDl （pYV, 约70kb）和PMTl （pFra,约IOOkb）组成，含有4000多个编码序 列（CDS）和IoO140个插入序列，在致病上起到关键作用。其中， pPCPl编码外膜蛋白纤溶酶原激活物（Pla, plasminogen activator），可干扰血液凝固和补体激 活，以 增强鼠疫菌株的毒力。pCDl编码一系列YoPS和nl型 分泌系统 （T3SS） , T3SS将YoPS输送到宿主细胞内，在感染过程中抗吞噬 和诱导巨噬细胞凋亡，促进感染早期的免疫逃逸。pMTl编码合成 Fl抗原和鼠毒素，可增强对单核细胞 的抗吞噬能力。鼠疫菌的脂多糖缺乏O侧链，即缺乏O抗原，因此鼠疫菌没有 血清分型。与其他细菌的荚膜为多糖不同，鼠疫菌的荚膜成分为糖 基化蛋白，是鼠疫菌的主要表面抗原，被称为Fl抗原。我国学者依 据鼠疫菌生化反应、生态学特征等，将我国的鼠疫菌分为17个生态 型。鼠疫菌在440都可生长，最适生长温度为2830,最适PH 值为697.1,对紫外线、高温和常用化学消毒剂敏感。二、流行病学（一）传染源。1 .鼠疫染疫动物：即自然疫源地内感染鼠疫的动物，都可能成 为人间鼠疫的传染来源，鼠类和旱獭等啮齿动物为主要传染源。2 .鼠疫患者：主要是肺鼠疫患者，在发病早期即具有传染性。 败血症型鼠疫患者的血液、腺鼠疫患者破溃的淋巴结、肠鼠疫患者 的排泄物等也可作为直接接触传播的来源。（二）传播途径。1 .媒介传播：蚤叮咬是鼠疫最主要的传播途径。2 .直接接触传播：通过捕猎、宰杀、剥皮及加工等方式直接接 触染疫动物造成感染。3 .呼吸道传播：经呼吸道飞沫和气溶胶感染，引起原发性肺鼠疫。4 .消化道传播：通过进食被鼠疫菌污染的食品或生食染疫动物 经消化道感染，引发肠鼠疫。（三）人群易感性。人群普遍易感。三、发病机制人被染疫蚤叮咬或直接接触染疫动物后，鼠疫菌通过叮咬或破 损的皮肤、黏膜侵入人体，通过淋巴系统扩散，在巨噬细胞内繁殖， 造成淋巴结肿胀、充血、坏死，引起出血性坏死性淋巴结炎，表现为 腺鼠疫；鼠疫菌通过淋巴循环入血形成菌血症，发展为败血症型鼠 疫；鼠疫菌进入肺部，引起继发性肺鼠疫；如果吸入含有鼠疫菌的飞 沫或气溶胶，则引起原发性肺鼠疫。鼠疫菌还可突破血脑屏障，造成 脑膜炎型鼠疫。四' 病理改变腺鼠疫的病理变化主要包括肿大的淋巴结充血、水肿、出血和 鼠疫菌的聚集，淋巴组织出现变性和坏死，淋巴细胞、 中性粒细胞和巨噬细胞浸润。原发性肺鼠疫的特征是肺泡中存在大量细菌和蛋白质样渗出， 肺组织充血肿胀、出血性小叶性肺炎和炎性细胞浸润，可伴有胸膜 炎。显微镜下可见大部分肺泡结构消失、出血坏死、白细胞浸润和一 定数量的短小杆菌。败血症型鼠疫表现为血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血坏 死性病变，皮肤黏膜出血点及瘀斑，浆膜腔出血及 心肝肾出血性炎症。五、临床表现潜伏期一般为16天，多为23天，个别可达89天。（一）腺鼠疫。腺鼠疫是最常见的临床类型，主要表现为高热、淋巴结 肿大， 以腹股沟、腋下、颈部等单侧淋巴结为多见，主要特征为淋巴结迅速 弥漫性肿胀，大小不等，质地坚硬，疼痛剧烈，与皮下组织粘连，失 去移动性，周围组织亦可充血、出血。由于疼痛剧烈，患侧常呈强迫 体位。（二）肺鼠疫。肺鼠疫可分为原发性肺鼠疫和继发性肺鼠疫两种类型。1 .原发性肺鼠疫：发病急骤，主要表现为寒战、高热，体温可 达4041°C,初期表现为干咳，继之咳嗽频繁，咳出稀薄泡沫痰，痰中带血或纯血痰，脉搏细速，呼吸急促，颜面潮红， 眼结膜充血，口唇、颜面、四肢及全身皮肤发绢。若不及时给予有效 治疗，常于发病13天内死亡。2 .继发性肺鼠疫：多继发于腺鼠疫或败血症型鼠疫，与原发性 肺鼠疫表现类似，主要表现为病情突然加重，出现咳嗽、胸痛、呼吸 困难，鲜红色泡沫样血痰等。（三）败血症型鼠疫。主要表现为畏寒、高热，剧烈头痛、澹妄、神志不清，脉搏细 速、心律不齐、血压下降，呼吸窘迫，皮下及黏膜出 血、腔道出血 等，若不及时抢救常于发病13天内死亡。（四）肠鼠疫。主要表现为高热和呕吐、腹泻等消化道症状，呕吐和腹 泻每天 可达数十次，吐泻物中常混有血液和黏液，排便时腹痛。极易发展为 败血症型鼠疫。（五）脑膜炎型鼠疫。多继发于败血症型鼠疫，主要表现为剧烈头痛、频繁呕 吐、抽 搐、澹语、昏睡，甚至昏迷。查体可见颈强直、布鲁 津斯基征 （Brudzinski）和克尼格征（Kemig）阳性。（六）眼鼠疫。主要表现为高热和急性化脓性结膜炎。（七）皮肤鼠疫。主要表现为皮肤出现红色丘疹伴疼痛，其后逐渐隆起，形成出 血性疱疹，周边呈灰黑色，基底坚硬。可伴有发热等全身症状。六、实验室检查（一）一般检查。1 .血常规：外周血白细胞计数大多升高，常达（2030） ×109L 以上，以中性粒细胞升高为主，还可见红细胞、血红蛋白和血小板 减少。2 .尿常规：可见蛋白尿及血尿，尿沉渣中可见红细胞、白细胞 和细胞管型。3 .便常规：大便潜血可呈阳性。4 .凝血功能：肺鼠疫和败血症型鼠疫患者在短期内即可出现弥 漫性血管内凝血（DlC）,表现为纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和 部分凝血激酶时间明显延长，D-二聚体和纤 维蛋白原降解产物明显 增加。5 .血生化：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸 脱氢酶（LDH）、肌酸激酶及同工酶（CKZCK-MB）、肌酊（Cr） > 尿素氮（BUN）和乳酸（LAC）等可不同程度升高。6 .脑脊液：脑膜炎型病例可表现为脑脊液压力升高，外观混浊, 白细胞常大于4.0x109L,多形核细胞为主，蛋白明显增加，葡萄糖 和氯化物明显下降。（二）病原学和血清学检查。可采集患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物， 或尸体脏器、管状骨骨髓等样本进行检测。1 .细菌培养。样本中可培养到鼠疫菌。2 .显微镜检查。样本涂片、革兰染色，镜下可见革兰染色阴性、两极浓染的短 小杆菌。3 .核酸检测。聚合酶链式反应（PCR）或实时荧光PCR （Real-TimePCR）方 法检测上述样本鼠疫菌核酸阳性。4 .抗原检测。上述样本中使用胶体金、反向间接血凝试验（RIHA）或酶联免 疫吸附试验（ELISA）检测鼠疫菌Fl抗原阳性。5 .抗体检测。IHA （间接血凝试验）或ELlSA检测血清鼠疫菌Fl抗 体阳转 或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高。6 .实验室操作生物安全要求。对鼠疫菌进行大量活菌操作（如菌种冻干等）应当在生物安全 三级（BSL-3）实验室内进行；对未知样本的病原菌涂片染色、显微 镜检、培养、菌种鉴定、药物敏感性实验、生化检测、免疫学检查、 分子生物学检测等可在生物安全二级（BSL-2）实验室内进行；非感染性材料的实验，包括不含致病性 活菌的分子生物学、免疫学等实验可在生物安全一级（BSL-I）实验 室内进行。在不同等级的生物安全实验室 内进行实验操作，应配备 和使用相应等级的设施、设备及个人防护装备。（三）胸部影像学。肺鼠疫患者早期可见肺内单一或多发的浸润性阴影，可分布在 多个叶段；随着病情进展，可迅速发展为双肺大片实变。七、诊断根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊 断。（一）疑似病例。具有上述临床表现，且存在可能的鼠疫流行病学史。流行病学史：患者在发病前10天内到过动物鼠疫流行区；在发 病前10天内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品，进入过鼠 疫实验室或接触过鼠疫实验用品；在发病前10天内接触过具有上述 临床表现（见“五、临床表现”）或明确诊断鼠疫的患者。（二）临床诊断病例。疑似病例具有以下任一项者：1 .临床样本镜下可见革兰染色阴性、两极浓染的短小杆 菌。2 .鼠疫菌Fl抗原阳性（胶体金、RlHA或ELISA法）。3 .单份血清鼠疫菌Fl抗体阳性，且排除既往罹患鼠疫或 接种 过鼠疫疫苗。（三）确诊病例。疑似病例或临床诊断病例，具有以下任一项者：1 .培养到鼠疫菌。2 .鼠疫菌特异性基因C也与加“PCR扩增均为阳性。3 .血清鼠疫菌Fl抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍 及以 上升高。（四）排除鼠疫诊断。疑似病例至少满足以下其中1项，可排除鼠疫诊断：1 .以下实验室检测结果至少2项为阴性：鼠疫菌Fl抗原（胶 体金、RIHA或ELISA法）、直接镜检、PCR检测、鼠疫菌培养、 恢复期血清鼠疫菌Fl抗体检测，或恢复期血清Fl抗体滴度与急性 期相比无明显改变。2 .当无法进行确诊病例的检测时，间隔24小时采集的两份临 床样本鼠疫菌Fl抗原检测（胶体金、IUHA或ELlSA法）均为阴性。八、鉴别诊断（一）腺鼠疫应当与急性淋巴结炎、腺型土拉菌病、淋 巴结核、传染性单核细胞增多症等鉴别。1 .急性淋巴结炎：常继发于其他感染病灶，受累区域的淋巴结 肿大、压痛，局部可有红、肿、热、痛，可伴畏寒、发热、头痛等全 身症状。与腺鼠疫相比，全身症状较轻。2 .腺型土拉菌病：表现为局部淋巴结疼痛、肿大，常伴有高热、 剧烈头痛、肌肉痛、盗汗等全身症状，肿大的淋巴结边界明显，可移 动，无强迫体位，皮色正常。淋巴结病理提示结节性肉芽肿，有坏死 灶，无出血，土拉菌核酸检测阳性或分离到土拉菌，可与鼠疫鉴别。3 .淋巴结结核：表现为淋巴结红肿、疼痛、压痛、活动受限, 严重者可融合成块、坏死，形成寒性脓肿、慢性窦道。常伴有午后低 热、盗汗、全身不适等结核中毒症状。淋巴结病理见干酪样坏死、肉 芽肿，涂片可见结核菌。4 .传染性单核细胞增多症：主要是在颈后、腋下和腹股沟等部 位淋巴结肿大，多不粘连、无压痛、不化脓，常伴有发热、皮疹及咽 峡炎。EB病毒抗体或核酸阳性。（二）肺鼠疫应当与链球菌肺炎、肺炭疽等鉴别。1 .链球菌肺炎:典型表现为咳铁锈色痰;肺部可有肺实变体征， 肺部X线检查可见按肺叶分布的大片状阴影，但无 病死动物及家畜 接触史，呼吸道样本培养或核酸检测肺炎链球菌有助诊断。2 .肺炭疽：发病后多出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续23 天后，突然加重，出现寒战、高热、胸闷、胸痛、咳嗽、咳血痰、呼 吸窘迫等。肺鼠疫病例临床表现重，进展快，多在发病2436小时 内出现胸闷、咳血痰、呼吸急促等，并迅速进展至呼吸困难和紫绢。 可通过呼吸道样本炭疽芽胞杆菌核酸检测阳性或培养到炭疽芽抱杆 菌确诊。3 .人感染禽流感：早期主要为发热，伴流涕、鼻塞、咳嗽、咽 痛和全身不适，重症患者有肺部实变体征。可通过呼吸道样本进行 禽流感病毒核酸检测或分离病毒确诊。（三）败血症型鼠疫需与其他原因所致的脓毒症等相鉴另h根据流行病学史、症状体征和相应病原学检测结果（培养、核 酸、抗原、
