颅骨良性肿瘤临床路径（2012县级医院版）.docx

颅骨良性肿瘤临床路径(县级医院2012年版)-、颅骨良性肿瘤临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为颅骨良性肿瘤(ICD-IO : D16.4)行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨 成形术(ICD-9-CM-3 : 02.04-02.6)。(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册(中华医学会编 著，人民卫生出版社)、临床技术操作规范-神经外科分册 (中华医学会编著，人民军医出版社)等。1 .临床表现：(1)病史：病程较长，常偶然发现；(2)无痛或局部轻度疼痛及酸胀感包块；(3)部分较大的内生型肿瘤可产生脑组织受压引发的局灶性症状如偏瘫、失语、同向性偏盲、癫痫发作等；(4)极少数巨大肿瘤可产生颅高压表现，如头痛、恶 心、呕吐、视物模糊等；(5)部分位于颅底的肿瘤可产生颅神经压迫症状，如 眼球运动障碍、面部感觉减退、听力减退等。2.辅助检查：(1)头颅CT扫描(加骨窗像检查)：表现为骨质增生 或破坏；如侵犯颅底，必要时可行三维CT检查或冠状位扫 描；(2) X线平片检查：可表现为骨质增生或骨质破坏；(3) MRl检查可了解肿瘤侵入颅内程度。(H)选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册(中华医学会编 著，人民卫生出版社)、临床技术操作规范-神经外科分册 (中华医学会编著，人民军医出版社)等。L对于肿瘤较大而影响外观、内生型肿瘤出现颅压高或 局灶性症状者应当行颅骨肿瘤切除术。术式包括单纯颅骨肿 瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术。2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾 病）,需向患者或家属交待病情；如不同意手术,应当充分 告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。L第一诊断符合ICD-IO : D16.4颅骨良性肿瘤疾病编 码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、 感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）头颅CT扫描（含骨窗像）。2 .根据患者病情，可选择的检查项目：头颅X线平片、MRI、DSA、心肺功能评估（年龄65岁者）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医 发2004 285号）选择用药。建议使用第一、二代头抱菌 素，头抱曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整 抗菌药物。（1）推荐使用头抱嗖林钠肌内或静脉注射：成人：05g-lg/次，一日2-3次；儿童：一日量为20-30mgKg体重，分3-4次给药；对本药或其他头抱菌素类药过敏者，对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者 慎用；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头抱映辛钠肌内或静脉注射：成人：0.75g-L5g/次，一日三次；儿童：平均一日剂量为60mgkg,严重感染可用到100 mg/kg ,分 3-4 次给予;肾功能不全患者按照肌好清除率制订给药方案：肌醉 清除率20mlmin者，每日3次，每次0.75-1.5g ;肌酊清 除率10-20mlmin患者，每次0.75g ,一日2次；肌酊清 除率10mlmin患者，每次0.75g ,一日1次；对本药或其他头抱菌素类药过敏者，对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者 慎用；使用本药前须进行皮试。(3)推荐头抱曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人：Ig/次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；对本药或其他头抱菌素类药过敏者，对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者 慎用。2 .预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过 3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第3-5天。1 .麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉。2 .手术方式：单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加 一期颅骨成形术（颅骨缺损大于3cm直径时）o3 .手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料 等。4 .术中用药：抗菌药物、脱水药。5 .输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复7-10天。L必须复查的检查项目：头颅CT ;化验室检查包括血常 规、肝肾功能、血电解质。2 .根据患者病情，可考虑选择的复查项目：头颅MRI03 .术后用药：抗菌药物、脱水药、激素，根据病情可用 抗癫痫药等。（十）出院标准。1 .患者病情稳定，生命体征平稳，体温正常，手术切口 愈合良好。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。L术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑 内血肿等并发症，严重者需要再次行开颅手术，导致住院时 间延长，费用增加。2 .术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现 严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。3 .伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间 延长。（十二）参考费用标准：8000-15000 7Eo二、颅骨良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为颅骨良性肿瘤(ICD-10： D16. 4)行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术(ICD-9-CM-3：02. 04-02. 6)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年月日出院日期： 年U_S标准住院日：W14天时间住院第1日住院第2日住院第3日 (手术日)主要诊疗工作病史采集，体格检查，完 成病历书写口术前相关检查口上级医师查看患者，制定 治疗方案，完善术前准备术前相关检查完善术前准备口向患者和/或家属交代病 情，签署手术知情同意书安排次日手术全麻下颅骨肿瘤切除术临床观察神经系统功能情 况完成手术记录及术后记录n有引流者观察引流性状及 引流量长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：重 点 医 嘱二级护理临时医嘱：H血常规、凝血功能、肝肾 功、电解质、血糖，感染 性疾病筛查C头颅CT扫描心电图、胸部X光片必要时行MRI及头部X线 平片检查二级护理术前禁食水临时医嘱：备皮抗菌药物皮试 一级护理手术当天禁食水H补液治疗临时医嘱：B术中用抗菌药物主要 护理 工作入院护理评估及宣教口观察患者一般状况及神经系统状况遵医嘱完成化验检查B完成首次护理记录H观察患者一般状况及神经系统状况手术前宣教口完成术前准备C完成护理记录H观察患者一般状况及神经 系统状况观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征及手术切口敷料 情况观察引流液性状及记量C遵医嘱给药并观察用药后 反应预防并发症护理O心理护理及基础护理完成护理记录病情 变异 记录C无门有，原因：1.2.C无门有，原因：1.2.In无m有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4日 （术后第1天）住院第5日 （术后第2天）住院第6日 （术后第3天）主要诊疗工作O临床观察神经系统功能情 况口切口换药、观察切口情况口有引流者观察引流液性状 及引流量，根据病情拔除 引流管3完成病程记录临床观察神经系统功能情况n观察切口敷料情况口对CT复查结果进行评估完成病程记录O临床观察神经系统功能 情况口观察切口敷料情况完成病程记录n停补液治疗重 点 医 嘱长期医嘱：n 一级护理 术后流食 抗菌药物 补液治疗 临时医嘱： n头颅c长期医嘱： 一级护理术后半流食停用抗菌药物，有引流者延 长抗菌药物使用B补液治疗长期医嘱：术后普食n 一级护理临时医嘱：E复查血常规、肝肾功能、凝血功能要理作 主护工n观察患者一般状况及神经 系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征及手术切口敷料 情况口观察引流液性状及记量遵医嘱给药并观察用药后 反应预防并发症护理n心理护理及基础护理协助患者床上肢体活动完成护理记录进行术后宣教及用药指导O观察患者一般状况及神经系 统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征及手术切口敷料情 况口观察引流液性状及记量n遵医嘱给药并观察用药后反 应口预防并发症护理心理护理及基础护理协助患者床上肢体活动完成护理记录a观察患者一般状况及神 经系统功能情况观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及手术切口 敷料情况n遵医嘱给药并观察用药 后反应遵医嘱完成化验检查预防并发症护理口心理护理及基础护理口协助患者床上肢体活动完成护理记录情异录 病变记一无有，原因：1.2.-一无Lr有，原因：1.2.。无L-有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第7日 （术后第4天）住院第8日 （术后第5天）住院第9日 （术后第6天）住院第10-14日 （术后第7-10天）主要诊疗工作口临床观察神经系统功 能情况完成病程记录n临床观察神经系统功 能情况n切口换药，观察切口情 况完成病程记录B临床观察神经系统功 能情况B查看化验结果口完成病程记录B复查头颅CTn根据切口情况予以 拆线或延期门诊拆 线确定患者能否出院n向患者交代出院注 意事项、复查日期通知出院处n开出院诊断书完成出院记录重 点 医 嘱长期医嘱：B普食n 一级或二级护理长期医嘱：普食二级护理长期医嘱：口普食口三级护理头颅CTn通知出院主要 护理 工作观察患者一般状况及 切口情况观察神经系统功能情 况预防并发症护理心理护理及基础护理协助患者下床活动n观察患者一般状况及 切口情况观察神经系统功能情 况预防并发症护理O心理护理及基础护理协助患者下床活动H观察患者一般状况及 切口情况口观察神经系统功能情 况预防并发症护理心理护理及基础护理n进行出院指导患者下床活动完成出院指导帮助患者办理出院手续情异录 病变记r无匕有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无小有，原因：1.2.口无B有，原因：1.2.护士签名医师 签名