鄂州市困境儿童及农村留守儿童委托监护责任确认书.docx
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鄂州市困境儿童及农村留守儿童委托监护责任确认书.docx
鄂州市困境儿童及农村留守儿童委托监护责任确认书基本 情况姓 名性 别公民身份号 码就读学校现居住地父母情况父亲姓名公民身份号 码联系电话母亲姓名公民身份号 码联系电话当前务工地 点委监人况 受托护情姓名公民身份号 码联系电话与儿童的关 系现居住地委托监护期 限本人（受委托监护人姓名）受（监护人姓名）委托,担任（儿童姓名）的受委托 监护人，并自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（社区居）民委员会的监督和指导。 具体委托监护事项及权利、义务由（监护人姓名）与本人协商确定。现对上述情况予以 确认。受委托监护人：（签字）时间：年月日监督人（盖章）：XX村（社区居）民委员会时间：年月日填表证明人（签字）：时间：年月日
