重症患者再喂养综合征.docx

重症患者再喂养综合征适当的营养支持是治疗营养不良患者的关键。不管与疾病有 关，如果患者患有中度或重度蛋白质-热量营养不良，临床医生可 以预见患者对足够蛋白质和热量的临床反应会明显延迟。喂养营 养不良的病人有潜在的有害影响，最常见的是再喂养综合症。再喂养综合征的定义虽然这些症状在19世纪拿破仑时代就被发现了，但直到20 世纪40年代，第二次世界大战期间营养不良的囚犯，当恢复营养 时患上了心脏和神经系统疾病，才首次被报道再喂养综合征(RFS)。 再喂养综合征时并不容易区分出来，即使在营养专家中也很难定 义RFS。“关于再喂养综合征的定义，国际上还没有达成共识。” 在明确定义RFS之前，需要了解再喂养发生的机制。Friedli等 人2017年3月发表了第一篇系统综述，目的是定义RFS并开发包 括预防在内的治疗方法。文献中RFS的定义各不相同，主要集中 在电解质紊乱。大多数临床医生将RFS与几个临床特征联系在一 起，例如严重的电解质和液体转移，使其成为一种潜在的致命条 件。RFS与严重的代谢异常有关，如糖代谢失衡、低磷血症、低 钾血症、低镁血症和硫胺素缺乏症，无论是肠内还是肠外营养。发病率因为没有定义，RFS的发生率是未知的。许多已发表的文献 并没有报道RFS的总体发病率，但有几篇文章将其缩小到低磷血 症的发病率。营养不良的病人患低磷血症的几率高出60倍。重度 低磷血症的全因死亡率为18. 2%,而非低磷血症患者的全因死亡 率为4. 6%o危重病人在营养维持48小时后有34%的机会出现低磷 血症。Friedli等人、Rio等人和Camp等人的系统综述。报告总 体发病率为0-2%,但其他研究报告的发病率在50%到80%之间。 这种发病率的巨大差异是由于诊断RFS的定义不明确所致。重症 监护病房内的特定人群存在RFS的风险。癌症患者RFS的发生率 高达25%o它存在于饮食失调、短肠综合征、慢性酒精和药物使 用、发育不良、肥胖/消瘦、慢性糖尿病、慢性利尿剂使用、炎症 性肠病、慢性胰腺炎、长期服用抗酸剂、妊娠剧吐、慢性传染病， 如艾滋病、肺结核等，囊性纤维化，或先天性心脏病。RFS在术 后、老年人、严重减肥的病态肥胖、危重病人和无家可归的病人 中也很常见。RFS的风险因素任何连续几天很少或根本没有营养摄入的患者，或因危重病 或大手术而产生代谢压力的患者，都有再喂养综合征的风险。Chen 等人将“高危”慢性危重病人群中参考NlCE临床营养指南，解决 RFS的危险因素、治疗和预防问题。治疗方案最初包括低热量的 营养支持，复苏后缓慢增加到总估计需求量，见表1。NlCE标准 来源于美国国家健康与临床卓越研究所的指南，用于识别高风险 的再喂养问题患者。遗憾的是，这些建议来自低级证据、主要结 论和案例系列研究，但它们是基于现有的最佳证据。有RFS风险 的患者包括表2中的一个或多个标准：BMI<16kgm2,营养不足的 时间延长10天以上，3-6个月内体重减轻15%以上，开始营养前 血清电解质维生素水平下降，或以下两个或两个以上标准： BMI<18. 5kgm2, 3-6个月内意外体重减轻>10%, 5天内极少或没 有营养摄入，以及饮酒或吸毒史。Marik等人进行了为数不多的 前瞻性ICU研究，试图确定RFS的危险因素。再喂养相关低磷血 症的唯一预测危险因素是血清前白蛋白<0 gL0低血清镁0.7 mmol/L在Rio等人中被发现是一个预测因子。NRS-2002和Nutric 评分是根据对照临床试验分析开发的筛选工具，用于对营养不良 风险进行分层。目前，这些是我们最好的住院患者评估工具，用 于描述重症监护病房中营养不良的患者。病理生理学在禁食期间，身体从碳水化合物转化为脂肪和氨基酸作为主 要的能量来源。基础代谢率（BMR）急剧下降。许多细胞内的矿物 质在没有外源性供给的情况下会严重耗尽。最重要的是，这种禁 食状态下胰岛素分泌受到抑制，胰高血糖素分泌增加。胰高血糖 素的释放推动新陈代谢。将营养重新引入饥饿或禁食的个体会导 致糖异生和无氧代谢的迅速下降。在再喂养期间，随着胰岛素分 泌的增加，从游离脂肪酸和酮体向碳水化合物代谢的转变，从而 增加了糖原、脂肪和蛋白质的合成。这一过程需要磷酸盐、镁和 钾，这些都被消耗殆尽，剩余的储存被迅速利用，导致细胞外镁、 磷和钙的主动和被动转运到细胞内。由于细胞内的离子被耗尽，并且存在一个很宽的浓度梯度， 细胞外离子会迅速耗尽。为了维持中性渗透梯度，正离子稳态， 钠被保留，因此水随后引起高血容量和水肿，从而导致缺氧。高 血容量和电解质转移增加心脏负荷和心率。这会导致急性心力衰 竭。耗氧量增加，会对多个系统造成压力，并可能延长呼吸衰竭。 BMI 14应进行心脏监护，临床上应根据心动过速、心动过速等 临床表现作出修改，肝脏和骨骼肌中磷酸化碳水化合物化合物的 形成会消耗红细胞中细胞内的ATP和2,3-二磷酸甘油酸(DPG), 从而导致细胞功能障碍和身体器官供氧不足。总的来说，重新喂养会提高患者的BMR。在再喂养的过程中， 患者由于代谢过度而变得能量不足，并增加饮食诱导生热作用。 病人每公斤体重需要比标准公式计算更多的能量。心律失常是再 喂养综合征最常见的死亡原因；其他风险包括精神错乱、昏迷、 癫痫、呼吸和心力衰竭。碳水化合物依赖性代谢途径的重新激活 增加了对硫胺素的需求，硫胺素是某些酶的辅助因子；因此，维 生素Bl可能会下降。硫胺素是一种重要的可吸收水分的营养素, 半衰期在9到18天之间。它是有氧细胞呼吸的一个关键组成部分, 因此缺乏它可能是毁灭性的。二磷酸硫胺素(TDP)和焦磷酸硫胺 素(TPP)是四种酶反应中的辅酶，包括丙酮酸脱氢酶复合物、 -酮戊二酸脱氢酶复合物、谷氨酸和Y-氨基丁酸(GABA)抑制性 神经递质。丙酮酸脱氢酶促进TCA循环的糖酵解，产生乙酰辅酶 A0另一个涉及硫胺素的酶反应是a-酮戊二酸脱氢酶复合物，它 是TCA循环的限速步骤。戊糖磷酸分流需要硫胺作为转酮酶参与核酸和脂质的生成。 在支链氨基酸的代谢过程中，支链a-酮酸脱氢酶复合物也需要硫 胺素。硫胺素参与神经递质的产生，如谷氨酸，谷氨酸是中枢神 经系统的一种兴奋性神经递质。在突触处，谷氨酸在突触前细胞 的囊泡中释放出来，并结合突触后细胞上的G蛋白偶联受体，即 N-甲基-dasparate (NMDA)受体。谷氨酸在离子通道受体上的活 性促进认知功能，如学习和记忆。谷氨酸盐也是合成GABA (一种 抑制性神经递质)的前体。缺乏硫胺素导致脚气病，表现为湿或 干。干燥性脚气病通常表现在神经系统内，常表现为周围神经病 变，脚气病的另一种表现。韦尼克脑病(WE)的特点是眼部异常、共济失调和整体混乱 状态。经常与慢性酒精滥用有关，发生在营养不良的病人接受碳 水化合物负荷与最小硫胺储存。大脑受到影响是因为TPP是碳水 化合物代谢所必需的，而大脑的主要能量来源是葡萄糖。氧化应 激、兴奋性毒性、炎症、神经发生能力下降、血脑屏障破坏、乳 酸性酸中毒、星形胶质细胞功能完整性降低以及谷氨酸转运体丢 失等综合因素与硫胺素缺乏有关。在开始营养之前提供足够的硫 胺素可以阻止我们。如果心血管损害与硫胺素缺乏有关，那么这 个术语就是湿性脚气病。慢性表现为外周血管扩张，血管阻力降 低，随后通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统滞留液体。这些病人 有容量超负荷和外周水肿。急性型表现为心动过速、低血压和乳酸性酸中毒，其特征可 能不是周围性水肿，但表现为左心室功能不全。磷酸盐、镁、钾 和硫胺素的消耗程度不同，因此临床效果也不同。长期酗酒或长 期饥饿的人更容易受到多种独立矿物质和元素缺乏的代谢影响。 这解释了 RFS没有统一定义的原因。由于广泛的生化异常，体征 和症状的表现各不相同。如果电解质不平衡是轻微的，那么临床 表现可能是轻微的。临床表现可以是从恶心、呕吐甚至死亡。大 多数电解质紊乱会在第7天到第3天内发生，但最晚可能在第3 天内出现。肠内与肠外肠内营养(EN)比肠外营养(PN)更适合肠道和免疫功能。与PN或饥饿5天相比，早期EN可减少中重度创伤患者的感染并 发症。在危重病人中，肠内营养优于肠外营养，因为肠内营养可 减少感染性并发症，与肠外营养相比，肠内营养可降低应激反应， 维持肠细胞活力和生长，促进肠黏膜屏障的形成。尽管2016年 ASPEN/SCCM指南表明RFS在PN比EN更常见,Zeke i等人的证据。 恰恰相反。有证据表明，这是更多的共同点。这一相似的机制是 由一个创造者解释的肠易激惹时,GLPT或肠促胰岛素水平升高。 这使得胰岛素水平比PN高。允许的进食不足和3-4天内缓慢达到 热量目标可以减少并发症。2016年ASPEN指南建议，对于有禁忌 症的严重营养不良患者，低热量PN剂量W20 kcal/kg或70%的估 计能量需求。在重症监护病房住院的第一周。蛋白质需求不应降 低。这不仅减少了与射频消融相关的并发症，还减少了高血糖和 胰岛素抵抗、感染率、呼吸机天数和住院天数。结果很少有研究涉及RFS的整体结果。DOig等人进行了一项随机、 多中心、单盲对照试验，涉及澳大利亚和新西兰的13家医院重症 监护病房，观察在开始营养72小时内出现RFS (0. 32 mmol/1 Phos)的危重病人的限制性和标准营养支持。尽管限制热量摄入 (2天20千卡/小时)意味着住院时间更长，但与标准组相比， 总的60天和90天生存率有所提高。当磷水平提高时，热量在接 下来的4天里逐渐增加。如果磷含量低于0. 71 mmol/1,那么热 量将降低到20 kcalho即使试验表明，ICU出院后60天的平均存活天数没有差异, 结果显示，在ICU出院后的第60天，更多的患者存活，而热量限 制组的总生存时间延长。奥尔特霍菲特。结果表明，RFS患者和 非RFS患者在3个月或6个月死亡率、ICU住院时间或呼吸机天 数方面没有差异，但当比较RFS组和非RFS组之间允许的低热量 喂养结果时，前者在6个月时的总死亡率显著降低。这两项研究 构成了 IeU再喂养指南的主要内容。结果无法比较，因为每项研 究使用完全不同的研究设计，使用了不同的RFS定义和血清磷水 平临界值。然而，我们得出的结论是，低热量喂养可以改善RFS 的预后。管理与治疗多学科代谢支持团队积极影响患者的整体预后。国家健康与 临床卓越研究所指南建议，所有危重病人都应检查基线实验室值， 并接受风险评估工具，将疾病的严重程度考虑在内。2016年ASPEN 指南推荐NRS-2002 （图1）或营养评分来评估营养不良的严重程 度，国家健康和临床卓越研究所推荐NICE标准来评估发生再喂养 综合征的风险。一旦确定了轻度、中度或重度风险，就可以确定营养率、体 液、钠限制天数、硫胺素和多种维生素的服用（表1） o硫胺素 必须在营养开始前至少30分钟服用，以预防韦尼克脑病。心电图 监测是建议的病人有严重的风险射频。如果K<2. 5 mmolL, P04<0. 32 mmolL, Mg<0. 5 mmolL,则应考虑心脏监护仪。复合 维生素应每天服用至少10天。如果出现水肿，应限制钠的摄入。 应密切监测液体的摄入量。最佳做法是在摄入时快速纠正电解液干扰。NlCE指出，喂养 和纠正生化异常可以同时进行，不会对患者产生有害影响。如果 发现RFS的风险更高，应慎重考虑营养耗竭，每24小时的最大消 耗率为IOkCaI/kg。目标速率可在4到7天内达到。如果BMlW 14 kgm2或14天内无营养,则应在5 kcal/kg/24 h开始喂养。 RFS会出现电解质紊乱，第一周每天检查一次，第二周至少检查 三次。对于在ICU中有RFS风险的患者，PN应缓慢推进。在开始 PN的前3天，应每12小时检查一次磷酸盐和镁等电解质。结论RFS的定义各不相同，表面上是临床定义，基于先前营养不 良患者的电解质异常的整体症状。RFS的概念已经提出了几个世 纪，但适当的治疗是在第二