连续性肾替代治疗规范化治疗流程.docx

连续性肾替代治疗规范化治疗流程连续性肾替代治疗，是指每日持续24 h或接近24 h的一种 长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。随着治 疗理念和技术的不断发展,CRRT对重症监护病房的重症患者而言, 不单纯只是对受损肾脏的替代治疗，更多的是作为急性肾损伤合 并其他脏器功能障碍时的一种重要支持手段。毋庸置疑，CRRT规 范化治疗是CRRT疗效保证的前提，也是同质化CRRT管理的必要 条件。为进一步帮助临床医师依据患者的具体病情，选择恰当的 血液净化方式，制定规范化的血液净化方案，本文制定了 CRRT规 范化治疗流程，具体包括以下4步。一、评估患者是否需要实施CRRT对是否需要实施CRRT进行评估是CRRT规范化治疗流程的第 一步，评估内容主要包括评估有无行CRRT治疗的适应证、禁忌证 和开始实施CRRT治疗的时机。CRRT适应证2,3包含以下几个方 面。（一）绝对指征通常包括对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿等； 严重的高钾血症（>65nol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严 重代谢性酸中毒（pH<7. 1） 0（二）相对指征L肾性指征：当AKl患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力 学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者。2.非肾性指征：如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱 失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：无法建立合 适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血（特别 是颅内出血）。但上述均为相对禁忌证，当凝血功能障碍或活动 性出血的患者存在紧急CRRT指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或 枸椽酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。针对何时开始CRRT治疗， 目前缺乏统一的标准，我们可以借鉴第17届急性疾病质量倡议会 议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就 需要考虑急性肾替代治疗，肾脏功能的需求由溶质及液体负荷、 病情的严重程度和非肾性合并症所决定，当然肾脏功能的"需求- 能力"不匹配也是动态变化的，需要动态评估。借鉴这个共识，笔 者制定了以下的一个评估流程：对于任何一例收住ICU的重症患 者，首先都应该优化容量、通过急性生理学与慢性健康状况评分 系统、序贯器官衰竭评估评分来判断疾病严重程度，评估有无AKl 风险，监测血清肌酎、尿量来早期发现并诊断AKI。然后通过评估患者肾脏功能的"需求-能力"之间的差距来决 定开始实施CRRT的时机。一般，先判断有无行CRRT的绝对指征， 如有上述绝对指征，应立即开始CRRT治疗；如无绝对指征时，首 先应该优化血流动力学、优化容量、调整治疗药物剂量等治疗， 同时评估容量复苏反应、评估病情严重程度及密切监测AKI有无 进展，若出现容量复苏无反应、病情加重、AKI进展时并出现以 下任一情况（如液体过负荷加重、血钾6. O mmolL,持续pH<7. 2、 持续少尿（24 h尿量<500 InI）引起液体过负荷、能为CRRT改善 的非肾脏功能障碍加重、明显的溶质过负荷）可考虑启动CRRT治 疗。当然在临床实践中，除患者病情外，何时开始CRRT还应综合 考虑当地医疗资源、治疗习惯、患者经济状况等因素。二、开具CRRT处方对评估后需要实施CRRT的患者开具CRRT处方是CRRT规范化 治疗流程的第二步。精准的CRRT处方应根据患者的需要和生理目 标制定，所以开具CRRT处方首先是要设定该患者的治疗目标，包 括容量、溶质清除、电解质和酸碱水平及其他（如体温控制等）， 然后根据目标选择相应的治疗模式。目前临床上常用的CRRT模式 有缓慢持续超滤、连续性静脉静脉血液透析、连续性静脉静脉血 液滤过、连续性静脉静脉血液透析滤过等。通常根据治疗目标和 治疗模式特点选择合适的模式，如SCUF以清除水分为主，适用于 心力衰竭及单纯容量负荷过重的患者，CVVH通过对流清除中、小 分子溶质的能力均较强,是最常用的模式,CVVHDF除对流清除外， 还通过弥散增加小分子物质的清除，常适用于脓毒症高代谢症候 群患者，CVVHD仅仅通过弥散清除小分子物质，临床上不常用。CRRT处方具体内容应包括血管通路建立的部位、CRRT滤器的 选择、置换液/透析液的选择、抗凝方案的制定、治疗剂量及初始 治疗参数的设置等。（一）血管通路良好的血管通路能够提供恒定有效的血流量，是顺利进行 CRRT的前提及基本保证。重症患者行CRRT治疗通常持续时间不 长，临时中心静脉通路为首选，根据KIDGO指南推荐意见8, CRRT 时血管通路选择依次为：右侧颈内静脉首选，股静脉次选，左侧 颈内静脉第三选择，因易发生血管狭窄，KIDGc）指南不建议在AKl 3期患者选择锁骨下静脉置管。（二）CRRT滤器选择滤器是血液净化装置中最重要的组成部分，滤器的滤过膜是 CRRT时物质交换的直接界面，所以滤器是决定治疗效果和避免不 良反应的关键因素。原卫生部2010年颁发的血液净化标准操作 规程9推荐CRRT时要求使用能够较高水平的清除目标溶质、 具有足够的超滤系数（通常N50l （h mmHg） （1 mmHg=O. 133 kPa）及血液相容性好的合成膜滤器，并根据患者体表面积选择合 适的滤器膜面积。如果应用于脓毒症性AKl时，可选择具有一定 吸附功能的滤器，如AN69膜，滤器膜的吸附能力具有饱和性，要 增加吸附清除溶质，应定期更换滤器（1224 h） o（三）置换液/透析液的选择置换液/透析液的成分应当尽可能地接近人体的细胞外液，并 根据治疗目标做个体化调节，如应尽量减少置换液/透析液与血浆 的钠离子浓度差，从而避免高钠或低钠血症时过快纠正，造成对 组织细胞的损伤。一般认为高血钠时，血钠下降最大速度为 O. 50. 7 mmol/ （L h）或每天血钠下降不超过原值的10%。当患 者存在高钾血症时，采用无钾置换液/透析液等。置换液中的碱基 主要有乳酸盐、柠檬酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐，对重症患者而言， 碳酸氢盐常作为置换液碱基的首选，因为其他三者均需要在肝脏 中代谢生成碳酸氢盐，故在肝功能不全或乳酸性酸中毒患者不宜 选用。置换液目前有成品化和自配两种，为了节约人力成本和减 少污染，现指南推荐有条件尽可能地选择成品化的置换液。(四)抗凝方案的制定首先评估患者的凝血功能和出血风险，然后根据患者凝血功 能、有无出血风险选择合适的抗凝策略8,如全身抗凝、局部抗 凝或无抗凝。对于凝血功能无明显障碍，无出血风险的重症患者 可采用全身抗凝或局部枸椽酸抗凝，全身抗凝一般采用普通肝素 或低分子肝素持续给药；对高出血风险患者，如存在活动性出血、 血小板60义109/L、国际标准化比值2、活化部分凝血酶时间 (activated partial thromboplastin time, APTT) 60 S 或 24 h内曾发生出血的患者，可采用局部枸檬酸抗凝；对于高危出血 风险患者又无条件实施局部抗凝时，可采取无抗凝策略。(五)治疗剂量的设定CRRT剂量表示单位时间内从血液里清除溶质的量，通常用单 位时间内单位体重的废液流量mL (kg h)来表示。2012年 KDIGO AKI指南推荐2025 ml/ (kg h),但通常在临床工作中 应考虑到处方剂量和实际交付剂量的差别，包括前稀释的影响及 CRRT暂停所引起的实际交付剂量的减少，故实际临床工作中设定 处方剂量为2530ml/ (kg h) o CRRT常规处方剂量应该是动态 的，需要根据患者的需求进行调整。(六)初始治疗参数的设置。1 .血流速(blood flow rate, BFR)：一般设置为100200 mlmin,对血流动力学不稳定的患者可 从50100 ml/min开始，逐步上调BFR；对血流动力学稳定的患 者，可以将BFR设置为150200 mlmino2 .超滤率(UltrafiltratiOn rate, UFR)：是指单位时间内从循环中超滤出的液体量，即单位时间内单 位体重的废液流量，单位为ml/ (kg h) o3 .净脱水速率：首先根据患者容量状况、血流动力学稳定与否确立当天容量 管理目标(总体负平衡、总体零平衡或总体正平衡)及目标平衡 量；然后列出当天的总入量(包括补充的晶体、胶体、血液制品、 肠内肠外营养以及其他治疗所需的液体量)和预计的总出量(包 括尿量、各种引流管的丢失以及胃肠道的丢失量，通常参考前一 天的各种出量)。最后根据公式计算净脱水量和净脱水率，净脱 水量=目标平衡量+ (总人量-总出量)，净脱水速率=净脱水量/ 拟进行CRRT的时间。4 .置换液流速(replacement flow rate, RFR)：根据患者的目标UFR,结合患者的血细胞比容(hematocrit, Hct),上机后的BFR计算RFRoRFR=目标UFRX体重-净脱水速率。 例如对于70 kg的患者，目标UFR为30 ml/ (kg h),根据患 者容量状态等，拟CRRT净脱水速率为100 mlh,则RFR (mlh) =30 ml/ (kg h) ×70 kg-100 mlh=2000 mlh05 .稀释方式：根据置换液补充途径分为前/后稀释。前稀释法即置换液在滤 器前输入，可降低血液黏滞度，降低滤器内凝血发生的可能，但 该方式因置换液的输入稀释了进入滤器内血浆溶质的浓度，结果 使得溶质清除率下降。置换液在滤器后输入即为后稀释法，因经 过滤器内血浆溶质未被稀释，清除率高，但超滤时增加了滤器血 液侧血液黏滞度，易发生滤器内凝血，限制了实际UFR,故选择 后稀释时，滤过分数应小于25%,其中FF二单位时间内滤出量/流 经滤器的血浆流量。为了克服二者的缺点，目前临床上多使用前 稀+后稀释的混合型稀释方法。行CVVH时,通常前后稀释比1:1, 当行CVVHDF时，在充分抗凝的前提下，建议选择后稀释的方式。6 .透析液流速(dialysate flow rate, DFR)：通常建议DFR为20 ml/ (kg h)。7 .抗凝剂量：肝素为负荷剂量IOo(T3000 IU静脉滴注，然后以515 IU/ (kg h)的速度持续静脉输注。低分子肝素为负荷剂量1525 IUkg,以后静脉维持剂量510 IU/ (kg h) O局部枸檬酸抗凝 时，在滤器前输注4%枸檬酸三钠(136 mmolL),为了达到有效 抗凝浓度，通常需要使滤器中的血清枸椽酸根浓度到达46 mmolL,在滤器后补充氯化钙或葡萄糖酸钙溶液以补充CRRT治疗 时通过滤器清除的钙剂。三、CRRT治疗过程中的监测管理和参数调整CRRT治疗过程中的监测管理是CRRT规范化治疗流程的第三 步，通过监测设定的治疗目标来动态评估和调整CRRT处方6, 从而使得治疗达成尽可能地接近处方。1 .容量监测与管理：根据各个单位实际情况，选择合理的容量监测方法与指标， 如临床表现、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度、动静脉二氧化 碳分压差)和重症超声评估下腔静脉宽度和呼吸变异度等对患者 的容量和血流动力学状态及液体清除的耐受性，至少46 h (必 要时每小时)进行一次评估，及时调整治疗目标和治疗参数10。2 .溶质清除的监测：至少24 h监测血清中尿素氮和超滤液中尿素氮(filtration urea nitrogen,FUN)水平来评估CRRT时小分子物质的清除效果， 从而动态调整治疗剂量。同时通过计算FUN/BUN来评估滤器的有 效性。3 .电解质、酸碱平衡的监测：每46小时检测血钾、血钠、碳酸氢根水平，至少每24小时 检测血镁、血磷水平，根据检测结果，及时调整置换液/透析液配 方。4 .凝血监测:根据不同的抗凝方式，检测不同的指