重症肌无力的药物治疗.docx

重症肌无力的药物治疗重症肌无力（MG）是一种由自身抗体介导的神经-肌肉接头信 号传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床表现为全身骨骼肌波 动性无力与易疲劳，活动后加重，休息后好转。本文对重症肌无 力的药物治疗方法进行了总结，一起来学习吧症状性治疗最常用的是澳嗽斯的明。澳叱斯的明是治疗所有类型MG的一 线药物，可缓解、改善绝大部分MG患者的临床症状，应作为MG 患者初始治疗的首选药物，依据病情与激素及其他非激素类免疫 抑制联合使用。妊娠期使用澳叱斯的明是安全有效的。用法用量：一般成年人首次剂量为60 mg （儿童根据具体年 龄使用），口服，34次d,全天最大剂量不超过480哨。应根 据患者对澳嗽斯的明的敏感程度进行剂量的个体化应用，达到治 疗目标时可逐渐减量或停药。不良反应：恶心、流涎、腹痛、腹泻、心动过缓及出汗增多 等。非特异性免疫抑制治疗免疫抑制药物包括糖皮质激素和其他口服非激素类免疫抑制 剂，如硫嗖嘿吟、他克莫司、吗替麦考酚酯、环袍素、环磷酰胺 等。在糖皮质激素减量过程中应用非激素类免疫抑制剂可减少病 情波动。01糖皮质激素目前仍为治疗MG的一线药物，可使70%80%的患者症状得到 明显改善。用法用量：（以醋酸泼尼松为例）以20mgd作为起始剂量， 每57天递增10 mg,至目标剂量。目标剂量为051.0 mg kg-1 d-l,清晨顿服，最大剂量不超过100 mgd0 一般2 周内起效，68周效果最为显著，达到治疗目标后，维持68周 后逐渐减量，每24周减510 mg,至20 mg后每48周减5 mg, 酌情隔日口服最低有效剂量，过快减量可致病情复发。为了避免 口服大剂量激素，治疗初期与其他非激素类口服免疫抑制剂联用， 可更快达到治疗目标。注意事项：使用糖皮质激素期间必须严密观察病情变化， 40%50%的患者在服药23周内可出现症状一过性加重，特别是晚 发型、病情严重或球部症状明显的患者，甚至可能诱发肌无力危 象。因此，对上述患者应慎用糖皮质激素，病情不稳定的患者可 先使用静脉注射人免疫球蛋白(IVIG)或血浆置换使病情稳定后 再使用糖皮质激素，并做好开放气道的准备。长期服用糖皮质激 素可引起食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、血糖升 高、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、 股骨头坏死、消化道症状等，应引起高度重视。及时补充钙剂和 双瞬酸盐类药物可预防或减轻骨质疏松，使用抑酸类药物可预防 胃肠道并发症。02硫哇喋吟与糖皮质激素联合使用，有助于激素减量及防止 疾病复发,作为全身型MG (GMG)及部分眼肌型MG (OMG)的一线 用药。硫哇喋吟起效较慢，多于服药后36个月起效，12年后达 全效，可使70%90%的患者症状得到明显改善。用法用量：以50 mg/d小剂量起始，每隔24周增加日剂量 50 mg,至有效治疗剂量为止(儿童按体重12 mg kg-1 dT, 成人23 mg kg-1 d-l,分23次口服)。如无严重和(或) 不可耐受的不良反应，可长期服用。不良反应：主要不良反应包括骨髓抑制(白细胞减少、贫血、 血小板减少)、肝功能损害、脱发、流感样症状及消化道症状等， 多发生在启动治疗的6周左右。硫代喋吟甲基转移酶表型或基因 型检测可预测服用硫嗖喋吟过程中白细胞减少的风险。注意事项：长期服用硫哇喋吟，应密切监测血常规和肝肾功 能。服药第1个月，每周监测血常规及肝肾功能；服药后前6个 月，应每个月监测血常规及肝肾功能；此后每3个月监测血常规 及肝肾功能。若白细胞计数低于4.0X109/L,应将硫哇喋吟减量；若白细胞计数低于3.0×109L或肝功能检测指标为正常值上限 的3倍，应立即停药。03他克莫司通过抑制钙神经素发挥免疫调节作用，耐受性较 好，肾毒性小。他克莫司适用于不能耐受激素和其他免疫抑制剂 的不良反应或对其疗效差的MG患者，特别是RyR抗体阳性者。他 克莫司起效快，一般2周左右起效，疗效呈剂量依赖性。用法用量：30mgd,分2次空腹口服，或按体重0. 050. 10 mg kg-1 d-lo可于服药或者调整药物剂量34 d后筛查血药浓 度，理想谷浓度为29 ng/ml以上。不良反应：血糖升高、血镁降低、震颤、肝肾功损害及罕见 的骨髓抑制。04吗替麦考酚酯（MMF）作用机制同硫嗖喋吟，更安全，耐 受性好，长期使用可使大多数患者达到微小状态或更好状态。用法用量：起始剂量05l0 gd,分2次口服；维持剂量 1.01. 5 gd,症状稳定后每年减量不超过500 mgd,突然停药 或快速减量可导致病情复发及恶化。不良反应：常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠 道反应，白细胞减低，泌尿系统感染及病毒感染等。注意事项：（I）MMF不可与硫嗖喋吟同时使用。（2）用药 后的前6个月，每个月监测血常规及肝肾功能，此后每3个月监 测血常规及肝肾功能。（3） MMF具有致畸性，备孕或怀孕妇女禁 用。05环泡素通过干扰钙调神经磷酸酶信号，抑制包括白细胞介 素2和Y干扰素在内的促炎性细胞因子分泌，从而发挥免疫抑制 作用。36个月起效，用于对激素及硫哇喋吟疗效差或不能耐受 其不良反应的患者。环泡素早期与激素联合使用，可显著改善肌 无力症状，并降低乙酰胆碱受体（AChR）抗体滴度，但肾毒性较 大。用法用量：24 mgkgTdT 口服，使用过程中应监测血 浆环泡素药物浓度，推荐血药浓度为100150 ng/ml,并根据浓 度调整环泡素剂量。不良反应：主要不良反应包括肾功能损害、血压升高、震颤、 牙龈增生、肌痛和流感样症状等。注意事项：（1）服药期间至少每个月监测血常规、肝肾功能 1次，严密监测血压。（2）因环匏素肾毒性较大以及和其他药物 之间存在相互作用，不作为首选推荐。06环磷酰胺用于其他免疫抑制剂治疗无效的难治性及伴胸腺 瘤的MG。与激素联合使用可改善肌无力症状，并在612个月时 减少激素剂量。用法用量：成人静脉滴注400800 mg/周，或100 mgd,分 2次口服，直至总量1020 g,个别患者需要服用到30 g；儿童 按体重35 mg kg-1 d-1分2次口服（不大于100 mg）,好转 后减量，2 mg kg-1 d-1 o儿童应慎用。:不良反应：白细胞减少、脱发、恶心、呕吐、腹泻、出血性 膀胱炎、骨髓抑制、致畸以及远期肿瘤风险等。注意事项：1 （1）儿童应慎用。（2）每次使用前均需要复查 血常规和肝肾功能。靶向免疫治疗靶向免疫治疗是以免疫细胞、补体、新生儿FC受体及细胞因 子为靶点的治疗性抗体或拮抗剂。临床上用于MG治疗的靶向免疫 治疗药物主要包括被美国食品和药物监督管理局（FDA）批准使用 的依库珠单抗、适应证外用药的利妥昔单抗（RTX）,以及被FDA 获批治疗AChR-GMG的艾加莫德。01、RTX是人鼠嵌合的靶向CD20选择性清除B细胞的单克隆 抗体，用于对激素和免疫抑制剂疗效差的中重度及难治性全身型 MG,特别是肌肉特异性受体酪氨酸激酶（MuSK） -MGo用法用量：RTX用药方案目前尚无统一标准，通常为诱导治 疗序贯维持治疗。临床推荐诱导方案包括标准方案及低剂量方案。 标准方案：诱导剂量按体表面积375 mg2,间隔1周给药1次， 连续给药4周，序贯给药1 g,间隔2周治疗1次，共2次。低 剂量方案包括：按体表面积375 mgn2,间隔2周给药1次，共2 次或100+500 mg单次治疗O维持剂量为375750 mgm2体表面积。通常在给药后第4周，外周血B细胞比例可降至0, 1次给药为1 个循环，作用可维持6个月，6个月后B细胞开始爬升。维持治 疗更多为经验性治疗，有医生建议临床复发时追加RTX治疗，也 有医生建议每隔6个月给予一次RTX治疗。CD27+记忆B细胞的监 测有助于判断疾病复发以及指导RTX追加给药。不良反应：主要不良反应包括发热、寒战、支气管痉挛、白 细胞减少、血小板减少和进行性多灶性白质脑病等。02依库珠单 抗依库珠单抗为靶向补体级联反应关键组分补体C5的人源化单 克隆抗体，可有效抑制C5激活。2017年FDA批准依库珠单抗用于AChR-GMG成年患者的治疗， 其价格昂贵，建议用于中重度、难治性MGo 03艾加莫德为靶向 FcRn的抗体片段，其与FcRn的亲和力超过正常IgG抗体的Fc部 分，通过与FCRn结合阻断IgG循环，导致引起自身免疫疾病IgG 抗体的快速消耗，2021年12月17日被FDA批准治疗AChR-GMG。