肺泡蛋白沉积症细胞学病理诊断.docx

肺泡蛋白沉积症细胞学病理诊断肺泡蛋白沉积症(PAP)是一种少见的弥漫性肺疾病，以肺泡 巨噬细胞功能障碍和肺泡表面活性物质在肺泡腔内积聚为特征， 其症状和体征缺乏特异性，明确诊断依赖病理检查。肺活检阴性 以及有禁忌证患者往往依赖于支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞学 检查协助诊断；有禁忌证不能获得BALF的患者痰液沉淀物的光镜 和透射电镜检查可协助PAP的诊断。因此细胞学检查在PAP诊断 中占重要地位，但细胞学诊断在标本采集、涂片、切片制作、染 色、形态学判读和诊断等方面与组织学不同，操作的不规范性制 约了 PAP的细胞学诊断水平。为此，中国医师协会呼吸医师分会 病理工作委员会携手上海市医师协会病理科医师分会胸部疾病学 组，制定了 PAP细胞学病理诊断中国专家共识。PAP的病因和分类根据病因通常将PAP分为原发性、继发性和先天性三种类型。(1)原发性PAP：其是粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF) 信号传导受损、导致巨噬细胞和粒细胞功能障碍所致，分为两种 亚型。自身免疫性PAP CaPAP)：又称特发性PAP,由GM-CSF 自身抗体水平升高所致，最常见，约占85%。遗传性PAP：是 由编码GM-CSF受体亚基基因(CSF2RA或CSF2RB)的常染色体隐 性突变引起的遗传疾病，其导致细胞表面蛋白质表达降低(<5%)。(2)先天性PAP：其是由肺泡表面活性物质相关基因(如 SFTPB. SFTPC和ABCA3)的突变导致了表面活性物质的代谢异常 而发病，可见于新生儿、儿童和成人，约占5%。(3)继发性PAP：其是由各种其他疾病导致的肺泡巨噬细胞 的数目和/或功能异常导致肺泡表面活性物质代谢异常，约占5%。 这些潜在与PAP发生相关的疾病包括慢性血液系统疾病、恶性肿 瘤、免疫缺陷综合征、慢性炎症和感染、有毒物质吸入和职业以及环境暴露等。PAP的临床和影像学特征临床特征PAP的临床表现和体征无特异性，临床症状变异大, 从无明显临床症状到渐进性劳力性呼吸困难，肺功能障碍；胸部 影像表现较重，而临床表现往往相对轻微；原发性PAP患者较少 出现肺外表现，继发性PAP （感染、血液系统疾病等）常有原发 病的相应症状和体征。继发感染时可有发热、咳脓性痰；部分合 并纤维化的患者可闻及爆裂音，重症患者可有发给，少数患者可 见杵状指（趾）。实验室检查血清和BALF中GM-CSF抗体浓度增 高，是支持aPAP诊断的依据之一。影像学检查胸部X线表现为双 肺弥漫磨玻璃样高密度影，常融合成片状，以肺野中内带为著， 类似肺水肿，但无左心功能不全的表现。胸部HReT诊断有较高的 特异性和敏感性，表现为两肺弥漫磨玻璃影，常合并小叶间隔及 小叶内间质增厚使之呈网状，即铺路石征，可伴有或无空气支气 管征，可见于多种疾病。病变呈多角形，与正常肺组织分界清楚， 表现为地图征，较少出现牵张性支气管扩张和肺纤维化。PAP的病理特征组织病理（1）眼观：肺体积变大，重量增加；切面呈灰白或灰红色实 变区，常融合累及整叶肺，可有黏稠黄白液体流出。（2）镜检：肺泡腔和终末呼吸性细支气管内充满细小颗粒 状或嗜伊红的脂蛋白性红染物，散在分布有巨噬细胞和针状裂隙。 红染物PAS-D染色呈阳性反应（提示为脂蛋白），肺泡表面活性 物质免疫组化染色呈阳性反应，冷冻切片油红O染色可见针状裂 隙为红染结晶，偏光显微镜下针形结晶有双折光性。肺泡壁及 呼吸性细支气管无或者轻度炎症反应，较少出现淋巴细胞等炎症 细胞浸润，早期肺泡结构完好，病程进展逐步发生间质纤维化。(3)透射电镜观察：肺泡腔内有大量游离嗜钺性板层小体 (OMB),可见巨噬细胞胞质中被吞噬的0MB。细胞病理细胞学包 括BALF沉淀物、痰液和诱导痰沉淀物的光镜和电镜表现。为了提 高光镜观察的效果以及做相应的特殊染色和细胞免疫组化染色， 上述标本一般行细胞蜡块制片后染色镜检。透射电镜观察要求新鲜细胞标本进行超薄制片。(1) BALF：眼观呈乳白色，静置或离心后可获得深褐色沉 淀物；沉淀物石蜡包埋块切片和HE染色：光镜观察可见均质嗜 伊红性细颗粒状脂蛋白性物质，有时可见针状裂隙，SP免疫组化 染色、PAS-D染色阳性，黏液卡红染色阴性。(2)痰液和诱导痰沉淀物石蜡包埋块切片和HE染色：光镜 观察可见大量无定形PAS染色阳性物质，肺泡巨噬细胞内可见粉 红色颗粒蛋白样物质。(3)透射电镜观察：BALF基质为灰色均质状电子密度较高 的物质。有大量细胞碎片和表面活性物质以及少量型肺泡细胞 (ACII)、巨噬细胞和淋巴细胞。ACn呈立方形，游离面的微绒 毛减少，细胞质内含有大量的C)MB及C)MB逸出后形成的空泡。肺 泡巨噬细胞形态不规则，表面有微绒毛和较长的突起，可见细胞 核，细胞质中有丰富的细胞器(如高尔基体等)以及空泡，使细 胞呈泡沫样外观。游离的表面活性物质呈同心圆状或OMB状。(4)痰液和诱导痰沉淀物电镜观察：在纤维状、颗粒状结构 物质背景中有一些变性的细胞和OMB结构。细胞变性程度不等， 有的尚可辨认，有的模糊无法识别，其中大部分为巨噬细胞，偶 见支气管上皮细胞。巨噬细胞胞质内有较多髓鞘样的吞噬体，细 胞外有多少不等的同心圆状OMB,其有时呈晶格状排列；细胞和 OMB均有不同程度的退变，提示OMB具有协助PAP诊断价值。PAP病理诊断标准PAP细胞病理分级诊断建议细胞学标本包括BALF,痰液和诱 导痰沉淀物的光镜和电镜检查。在缺乏肺组织活检时，细胞学诊 断PAP时需结合临床特征和影像学表现进行综合判断，即CRP诊 断。在结合文献及临床实践的基础上，推荐PAP实行以下三级细 胞病理报告形式。(1)满足以下任何2条可以确诊PAP：BALF呈乳白色，静置或离心后沉淀物呈深褐色；在BALF/痰液/诱导痰细胞块中查见HE染色无定形嗜伊红 细颗粒状蛋白样物质，SP免疫组化染色强阳性，PAS染色和PAS- D染色阳性，黏卡红染色阴性；巨噬细胞胞质中有PAS阳性红染 物；BALF电镜检查，在灰色均质状电子密度较高的基质背景中 有数量不等的游离SP,呈同心圆状或髓鞘样的OMB；或巨噬细胞 胞质内吞噬有数量不等的0MB；痰液/诱导痰沉淀物电镜检查，在大片纤维状/颗粒状基质 结构的背景中有多少不等的同心圆状OMB,有时呈晶格状排列； 或巨噬细胞胞质内有较多髓鞘样的吞噬体(OMB) o(2)满足以下任何3条可能是PAP：BALF微白浑浊，静置或离心后有少许沉淀物；在BALF/痰液/诱导痰细胞块中查见HE染色无定形嗜伊红 细颗粒状蛋白样物质，SP免疫组化染色弱阳性，PAS染色和PAS-D 染色弱阳性；巨噬细胞胞质中无明显PAS阳性红染物；BALF电镜观察，偶见胞质内吞噬有C)MB的巨噬细胞，或偶 见基质中游离的C)MB；痰液/诱导痰沉淀物电镜观察，偶见胞质内吞噬有C)MB的巨 噬细胞，或偶见基质中游离的0MB。(3)满足以下任何2条不能诊断为PAP：BALF清淡无色；在BALF/痰液/诱导痰细胞块中未查见HE染色无定形嗜伊 红细颗粒状蛋白样物质，SP免疫组化染色阴性，PAS染色和PAS-D 染色阴性；未见胞质中有PAS阳性红染物的巨噬细胞；BALF电镜观察,未见游离的OMB和吞噬有OMB的巨噬细胞；痰液/诱导痰沉淀物电镜观察，未见胞质内吞噬有C)MB的巨 噬细胞和游离的OMBoPAP的诊断结合临床、影像学和分子病理学检查，有助于PAP 病理诊断和分型：(1) PAP的临床症状和体征无特异性，主要表现为程度不等 的呼吸困难、发细、肺部啰音和杵状指，也可无阳性发现。(2)胸部HRCT显示两肺弥漫磨玻璃影，呈斑片状、地图样 分布，可见铺路石征、地图征，支持PAP的诊断。(3)诊断aPAP时血清抗GM-CSF抗体测定明显增高。(4)先天性PAP存在编码表面活性物质蛋白及其受体的基因 突变。(5)继发性PAP除了有PAP的细胞学表现外，还伴相应的基 础疾病：如血液病、恶性肿瘤、职业或环境暴露、自身免疫疾病、 感染以及某些药物损伤等。PAP的鉴别诊断肺水肿肺水肿主要特点：见于多种原因：心脏病、各种感染因素、吸入有害气体、 药物、休克等。影像学上的磨玻璃影在肺内中带和重力下垂部位更显著， 可见心腔增大。组织学显示肺泡间隔毛细血管充血、肺泡腔内含不等量的 水肿液和少量纤维素、红细胞等。水肿液均质红染，与PAP呈细 颗粒状的红染物不同；细胞学可见少量红染的纤维素、巨噬细胞 和含铁血黄素细胞，缺乏PAS-D阳性的SP。耶氏肺匏子菌肺炎耶氏肺袍子菌肺炎主要特点：多见于HIV感染和自身免疫缺陷人群。影像学典型表现为早期肺门周围斑片状磨玻璃阴影由肺门 向外扩展。组织学示肺泡腔内有颗粒泡沫状蛋白物质和大量吞噬肺匏 子菌的吞噬细胞，六胺银染色能清楚地显示肺泡子菌；BALF可检 测到大量包囊。脂性肺炎脂性肺炎主要特点：由于吸入液状石蜡或者胸部放疗、肿瘤堵塞支气管、尘肺 等导致的脂类累积。影像学可见单侧或双侧气腔实变或团块影，多在双下肺野, 可有脂性低密度影，铺路石征和网格影较PAP轻。组织学显示外源性脂性肺炎表现为在肺泡内和间质有许多 巨噬细胞，细胞大，胞质呈大小不等的空泡状，围绕在脂滴周围 可见多核异物巨细胞，苏丹I或油红O染色呈阳性反应。内源性 脂性肺炎显示在肺泡腔内有泡沫细胞和吞噬细胞聚集，可见胆固 醇针形裂隙及多核巨细胞（一般脂滴周围无异物巨细胞）。吞噬 细胞胞质呈细小泡状（较外源性脂性空泡小）；BALF可检测到泡 沫细胞、吞噬细胞、胆固醇针形裂隙及多核巨细胞。弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤主要特点：常见于ARDS、急性间质性肺炎、SARS和新型冠状病毒感染 等，病死率较高，预后不良。影像学显示双肺弥漫磨玻璃影，可有铺路石征，病变范围 较PAP更为广泛，实变也较PAP多见，且更易出现肺纤维化。组织学：急性期（渗出期）主要表现为肺间质和肺泡内水 肿、出血、纤维素沉积和透明膜的形成；II型肺泡上皮细胞增生 甚至呈不典型增生。增生期(机化期)：是肺泡间隔内有纤维母 细胞增生和炎细胞浸润，病变最终可导致肺间质纤维化和支气管 周围纤维化，重者发生蜂窝肺；细胞学见红染的纤维素和较多红 细胞、少量的巨噬细胞和淋巴细胞，缺乏PAS-D阳性的SP。此外， PAP还需与嗜酸粒细胞性肺炎和病毒性肺炎等疾病鉴别。PAP细胞病理诊断的流程及说明总之,通过BALF、痰液和诱导痰沉淀物的细胞学和电镜检查， 结合临床和胸部HRCT能确诊PAP,尤其对于有肺活检禁忌证的患 者，是PAP细胞病理诊断最为理想的方法。对于不能获得BALF的 患者，痰液、尤其是诱导痰的细胞学结合电镜检查是辅助PAP诊 断的有效方法。在PAP的诊断中应特别注意：(1)满意的细胞学标本是细胞学诊断PAP的前提，尤其是采 集痰液和诱导痰时，要严格按照操作规范进行。由于细胞学标本 采集的局限性，采用CRP诊断十分必要。(2)结合临床、影像学、组织学和细胞学，均不能对特定的 PAP进行分类，有必要进行相应的分子检查进行病因分型。因此， 基于病理形态学的分子检查分型和诊断是未来病理诊断发展的方 向。(3)对组织和细胞病理学已经诊断的PAP,有条件者可以进 行相关的分子病理学检查进一步分类：GM-CSF自身抗体阳性提示 aPAP的诊断；对于抗体阴性患者已知导致PAP的疾病时应考虑继 发性PAP。如果未找到潜在的病因，则应进行基于血液的GM-CSF 信号传导检测和血清GM-CSF水平测试；高浓度血清GM-CSF且无 或减少GM-CSF信号传导应进一步测试CSF2RA和CSF2RB突变，以 鉴定遗传性PAPo具有血清GM-CSF和GM-CSF信号传导生理水平 的患者应接受其他基因突变的检测，以诊断先天性PAP。如果未发现引起