职业健康专家推荐表.docx

职业健康专家推荐表姓 名出生年月性 别（粘贴照片）政治面貌职 务职 称毕业院校学 历所学专业现从事专业手 机电子邮箱所在单位单位电话传 真单位地址邮 编身份证号被推荐人经常居住地或 工作主要所在市（州）推荐类别（请在相应项目前打。注：1,推荐的职业（放射）卫生专家最多能选择两项；2. 推荐的职业病诊断鉴定专家可根据被推荐人所取得的职业病诊断资质范围和工作所从事的业务范 围选择多项。）口推荐为职 业（放射） 卫生专家口职业卫生检测评价；口放射卫生检测评价；口技术服务质量管理；口放射诊疗管 理；口采矿业；口冶金、建材；口化工、石化及医药；口机械制造、电力、纺织、 建筑和交通运输等行业领域；口核设施；口核技术工业应用；口其他类O推荐为职 业病诊断鉴 定专家口职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病专业*; 口职业性放射性疾病专业；口职业性 化学中毒专业；口物理因素所致职业病及其他职业病专业；口呼吸内科；口消化内 科；口神经内科；口血液内科；口皮肤科；口耳鼻喉科；口腔科；口眼科；口肿 瘤科；口肾病科；医学影像科；口传染病科个人简历 （专业教育 和工作经 历，从大学 开始）起止时间所在单位及部门专业领域职称/职务近五年 职业健康相 关主要工作 业绩（获奖）起止时间工作项目名称（概况）主要业绩（获奖）本人作用主要论文发表时间论文及专著名称发表刊物名称第几完成人或专著个人意愿本人所填内以上容合法、真实，并自愿参加贵州省职业健康专家库工作，自觉 服从工作安排，遵守法律法规和保密制度，并承担相关义务和责任。本人签名： 年 月 日推荐单位及 审核意见推荐单位意见：（盖章）年 月 日市（州）卫生健康行政部门审核意见：（盖章）年 月 日注：*职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病专业、职业性放射性疾病专业、职业性化学 中毒专业、物理因素所致职业病及其他职业病专业，申报该四类专家必须持有相应类 别职业病诊断医师资格证。其他临床专家应为从事相关临床专业的医生。*传染病科重点为具有从事炭疽、森林脑炎、布鲁氏菌病、莱姆病诊断经验的医 师。