老年髋部骨折围术期护理临床实践专家共识.docx

老年髓部骨折围术期护理临床实践专家共识雕部骨折是老年人最严重的骨质疏松性骨折,致残率高达50%, 术后1年致死率可达28%36%°随着我国人口老龄化加剧，老年 髓部骨折患者的绝对数量将激增。预计到2050年，我国每年将新 增130万例老年髓部骨折患者，给家庭及社会带来沉重的经济负 担。手术治疗及多学科协作管理可减少骨折断端出血、缓解疼痛， 尽早恢复运动功能，缩短住院时间、减少医疗费用，已成为老年 髓部骨折公认的最主要治疗方法及管理模式，但由于高龄、衰弱、 合并症等因素，老年髓部骨折患者围术期发生不良事件的风险显 著增加。因此，加强围术期综合管理、降低围术期风险是临床关注的 重点问题。护理作为老年髓部骨折围术期综合管理的重要组成部 分，对预防并发症、促进早期康复、改善远期预后具有重要作用。 但年龄所致的身体机能下降、疾病所致的功能损伤、麻醉及手术 对机体储备的二次打击使老年髓部骨折患者的护理难度增加，且 现有指南或共识多关注手术、麻醉及抗骨质疏松治疗等问题,对 护理问题的关注较少，同时国内缺乏标准化的围术期护理临床实 践规范。证据质量和推荐强度共识证据参考牛津循证医学中心证据分 级，推荐意见强度参考推荐分级评估、制订与评价（GRADE）系统。老年髓部骨折围术期护理1、健康教育推荐意见1：通过多种形式对患者和照护者进行健康教育（推荐强度：强； 证据等级：A） o健康教育对缓解患者和照护者紧张、焦虑和恐惧等负性情绪， 获得信任、理解及配合具有重要作用。可通过口头、文字、图片、 视频等形式，对患者和照护者进行健康教育。术前健康教育内容 应包括住院流程、病情解释、饮食指导、戒烟戒酒及术前康复训 练指导等。术后健康教育内容包括抗骨质疏松治疗、跌倒预防、康复训练等。因衰弱、骨质疏松、步态异常等原因，老年髓部骨 折患者跌倒及再骨折风险增加，95%的髓部骨折由跌倒导致，可使 用跌倒风险评估工具(如MorSe量表)评估患者跌倒发生风险， 使用骨折风险评估工具(FRAX)评估患者懿部或主要部位骨质疏 松性骨折风险，做好患者的跌倒及再骨折预防教育。2、病情监测与观察(1)血压、血糖、体温及血氧饱和度推荐意见2：密切监测并维持围术期血压、血糖、体温及血氧饱和度(推 荐强度：强；证据等级：B) o高达70%的老年雕部骨折患者合并高血压，且因手术出血、 麻醉药物及体液再分布，患者术中易出现低血容量、低血压状态， 可导致其术后急性肾损伤、心肌损伤，增加术后5d的死亡风险。 入院时应仔细询问患者高血压病史、药物治疗方案、血压控制水 平、有无低血压发作、有无心脑血管并发症，遵医嘱指导患者服 用降压药并定期监测血压，避免血压大幅波动，降压不可太快或 降至太低。对于因紧张、焦虑等情绪造成的围术期高血压，积极 进行心理疏导。中华医学会麻醉学分会专家共识指出，钙通道阻滞剂类降压 药物可改善心肌氧供需平衡，增强麻醉药、肌松药和镇痛药的作 用，故不主张术前停药，可持续用到手术当日；血管紧张素转换 酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂类降压药物可能增加术中低 血压的风险，推荐手术当天停药；术前应继续服用B受体阻滞剂 类降压药物，避免突然停药造成的血压反跳现象。术中密切监测 血压，避免术中低血压收缩压80mmHg (ImmHg=O. 133kPa),平 均动脉压6070mmHg出现。围术期高血压患者血压控制目标为 15090mmHg,如同时合并糖尿病、慢性肾病时，血压控制目标则 为140/9OmmHg,当合并严重心脑血管疾病时，进行有创血压监测。血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动。围术期血糖控制 不佳会导致术后感染、心脑血管事件和死亡风险增加。应常规筛 查老年髓部骨折患者空腹或随机血糖；仔细询问合并糖尿病患者 的药物治疗方案、血糖控制水平、波动范围、有无低血糖发作及 糖尿病并发症，常规检测其糖化血红蛋白，每日监测空腹、餐后 2h和睡前血糖，遵医嘱指导患者口服降血糖药物或使用胰岛素， 并监测药物治疗后血糖。中华医学会麻醉学分会专家共识推荐围 术期血糖控制在78100mmolL,对于高龄（与75岁）、频繁发 作低血糖、合并严重心脑血管疾病的患者，血糖目标上限可适当 放宽至 12. 013. 9mmolLo低体温是指由于各种原因导致机体核心温度36。由于手术 室环境温度较低，皮肤消毒等术前准备时裸露面积大、时间长， 加上全身麻醉引起的体温调节迟缓、核心体温下降等因素，患者 容易出现术中低体温。研究结果表明，术中低体温的髓部骨折患 者术后30d死亡风险增加2. 6倍。术前可采用围术期低体温风险 概率评分表评估患者低体温风险，术中连续监测患者体温，减少 裸露部位暴露面积和暴露时间，将液体加温至37。C后输注或冲洗 术区，必要时采用保温毯等加温设备。低氧血症是指氧合指数即动脉血氧分压与吸入氧浓度百分比 的比值（PaO2FiO2） 300mmHgo老年髓部骨折患者呼吸系统退 行性改变，加上手术应激及麻醉药物呼吸抑制的影响，易发生低 氧血症。据报道，老年髓部骨折患者围术期低氧血症发生率约为 17%,低氧血症可导致出现神经精神症状、心肌缺血、术后肺炎、 呼吸窘迫、伤口愈合延迟和伤口感染。术中应密切监测患者血氧 饱和度，定期行动脉血气分析。欧洲麻醉学会和欧洲重症监护医 学会（ESAESICM）联合发布的指南指出，常规吸氧并不能完全预 防低氧血症的发生，建议利用无创正压通气或持续气道正压通气 改善围术期氧合状态。（2）疼痛推荐意见3：动态评估疼痛程度，尽早开始镇痛治疗，做好镇痛后再评估 （推荐强度：强；证据等级：A） o疼痛是老年髓部骨折患者发生围术期谓妄、焦虑、抑郁、快 速型心律失常和心肌梗死的重要危险因素。高达73%的老年髓部 骨折患者会出现持续性重度疼痛，因此，需要重视老年髓部骨折 患者围术期疼痛的评估。患者自我报告是评估疼痛严重程度的最 有效方法。目前常用的疼痛评估工具包括疼痛数字评分(NRS),视觉模 拟评分(VAS)等；对有言语障碍或严重认知功能障碍的患者，可 从面部表情、异常发声、肢体动作、心理状态变化等方面进行综 合疼痛评估6,36。有效疼痛管理方法包括非药物干预、药物干 预及周围神经阻滞。非药物干预主要包括物理疗法(如局部冰敷、 针灸、经皮电刺激)和心理疗法(如认知行为疗法，呼吸放松训 练)。澳大利亚和新西兰髓部骨折登记处(ANZHFR)指南建议， 围术期疼痛的药物干预首选对乙酰氨基酚(非苗体类抗炎药)， 效果欠佳者可阶梯使用弱效或强效阿片类药物。鉴于老年髓部骨 折患者使用非备体类抗炎药后心血管和胃肠道的不良事件发生风 险，围术期应谨慎使用。美国骨科医师协会(AAOS)指南推荐尽 早进行周围神经阻滞，主要包括骼筋膜、股神经、坐骨神经及髓 关节囊周神经阻滞等，可显著降低谓妄和心肌缺血风险11L因 此，有条件者可积极开展周围神经阻滞，镇痛后应注意观察药物 疗效及不良反应，30min后再次行疼痛评估。(3)营养推荐意见4：入院时筛查和评估患者营养状态，必要时遵医嘱行肠内/外营 养支持治疗(推荐强度：强；证据等级：B) o营养不良在老年髓部骨折患者围术期的发生率为30%60%, 是导致住院时间延长、并发症和病死率升高的重要危险因素。美 国肠外肠内营养学会(ASPEN)指南推荐应用营养风险筛查 (NRS-2002)、营养不良通用筛查工具(MUST)等对所有患者进 行营养筛查。有营养不良风险者可利用血清白蛋白、前白蛋白、 淋巴细胞计数、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等反映营养状况的检 验指标，或利用基于生物电阻抗分析的人体成分分析仪等工具进 一步评估。术前对营养不良患者进行个性化营养支持，尽可能缩 短术前禁食禁饮时间，禁食时间不超过68h,禁水时间不超过2h。 能够经口进食患者首选口服营养补充剂等肠内营养支持，一项纳 入41项RCT的系统综述表明，老年髓部骨折患者围术期口服营养 补充剂可降低术后12个月并发症发生率及病死率。如无法耐受或 无法满足营养需求者，可考虑联合使用肠外营养支持。(4)水电解质平衡推荐意见5：密切观察患者水电解质紊乱的临床表现，关注电解质检查结 果，掌握常见电解质危急值(推荐强度：强；证据等级：B) o围术期液体不足和过量均与术后心肺并发症风险增加密切相 关。传统围术期液体管理观念倾向于液体正平衡，以补充围术期 生理需要量、提高有效循环灌注。然而，过度补液容易引起组织 水肿、心功能不全等并发症，目前围术期液体管理多主张限制性 输液。电解质紊乱在老年髓部骨折患者中普遍存在。低钾血症、 低钠血症、高钾血症在老年雕部骨折患者中的发生率分别为19. 8%、 19.0%和6. 6%,均与术后30d病死率升高相关，应详细记录患者 出入量，尤其是尿量变化，询问并观察患者有无水电解质紊乱的 临床表现，关注电解质检查结果，熟悉常见电解质危急值并及时 报告医师，遵医嘱调节水电解质平衡。同时应注意控制补液总量 和速度。3、并发症风险评估与预防(1)压力性损伤推荐意见6：常规评估压力性损伤风险并积极预防(推荐强度：强；证据 等级：B) o压力性损伤在老年髓部骨折患者围术期的发生率为 5%36%47,长时间卧床制动及翻身困难导致体表骨性凸起处的 皮肤、皮下甚至肌肉等软组织持续受压，局部缺血缺氧，组织坏 死。国际骨科护理协会(ICON)的髓部骨折护理指南建议入院时 常规检查老年髓部骨折患者全身皮肤，可用Braden或Norton量 表评估患者压力性损伤风险，密切监测患者皮肤状况，特别是微 骨、健侧大转子、跟骨等骨隆突处皮肤，同时还应关注辅具、器 械或设备导致的受压部位皮肤状况，至少每2h进行床上体位变换, 可使用软性衬垫保护骨隆突处皮肤，并定期清理皮肤，使用润肤 剂防止皮肤干燥36。(2)澹妄推荐意见7：常规使用造妄风险评估工具进行评估，首选非药物干预(推 荐强度：强；证据等级：A) o造妄指急性波动性的注意力、意识障碍伴认知障碍，在老年 髓部骨折围术期的发生率高达35%65%48L围术期谓妄可导致 老年髓部骨折患者住院时间延长、医疗费用及死亡风险显著增加。 临床上可分为以躁动为特征的活动亢进型造妄，以嗜睡和镇静为 特征的活动低下型请妄及间歇波动性的混合型谓妄。据统计，高 达70%的造妄未能被医护人员识别，提前识别高危人群对于降低 谓妄的发生率及严重程度、缩短谓妄时间具有重要意义。意识模 糊评估法(CAM)、4A测试(4AT)是目前广泛使用的澹妄风险评 估工具。美国老年医学学会(AGS)澹妄防治指南建议医护工作者 应提高对围术期澹妄的认识，及时进行围术期造妄风险评估，提 前干预可引起谓妄的潜在诱因，包括早期手术、疼痛管理、避免 多重用药及长时间禁食等51。对有危险行为的谓妄患者，在家 属知情同意下，可使用约束带，并适时评估患者的认知功能，尽 早解除约束。(3)静脉血栓栓塞症(VTE)推荐意见8：从入院开始预防VTE (推荐强度：强；证据等级：B) oVTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE) o创伤、手 术造成血管内皮损伤，加上急性制动导致静脉血流速度缓慢、血 液瘀滞，促凝组织因子释放，进而引起血液高凝状态，使老年髓 部骨折患者好发VTEo高龄、肥胖、骨折、长期卧床、既往VTE 史、冠心病史、卒中史、恶性肿瘤史等是围术期VTE的主要危险 因素54。应密切观察患者生命体征、下肢疼痛及肿胀程度、肢 端感觉、末梢循环、皮肤颜色及温度变化、足背动脉搏动情况。 术前常规行下肢静脉超声、D-二聚体筛查。美国胸科医师协会 (ACCP)指南建议对骨折患者常规进行VTE预防，可采用药物联 合物理预防；对于出血风险高或有抗凝禁忌的患者，可采用物理 预防，如足底静脉泵、间歇充气加压装置等；对于患侧肢体不能 应用物理预防者，可在健侧单独实施物理预防措施；物