结直肠癌肝转移诊疗指南.docx
结直肠癌肝转移诊疗指南(2023版)肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，约有15%25%结 直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%25%的患者将在 结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%90%) 的肝转移灶初始无法获得根治性切除。肝转移也是结直肠癌患者 最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9 个月，无法切除患者的5年生存率低于5%,而肝转移灶能完全切 除或可以达到“无疾病证据(no evidence of disease, NED) ” 状态患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%57%°研究表明，有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后 可以转化为可切除或达到NED状态。因此，通过多学科团队(MDT) 对CCLM患者进行全面的评估，个性化地制定治疗目标，开展相应 的综合治疗，以预防CCLM的发生、提高肝转移灶手术切除率和5 年生存率。为了提高我国CCLM的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重 点学科项目资助(20082010年)，中华医学会外科分会胃肠外 科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自 2008年起联合编写了结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南。临床危险评分(CRS)包括以下5项参数，每符合1项计1分 (02分为CRS低评分，35分为CRS高评分)： 原发肿瘤淋 巴结阳性；同时性肝转移或原发灶切除后无病生存时间12个 月;肝转移肿瘤数目>1; (4)术前CEA>200 ng/mL； (5)转移肿 瘤最大直径5 cmo分子靶向药物简介在无法达到NED状态的结直 肠癌肝转移治疗中应用分子靶向药物已被证实安全有效，但目前 的研究资料不建议多种靶向药物联合应用。目前中国大陆范围内批准使用的分子靶向药物如下：1 .西妥昔单抗西妥昔单抗为人鼠嵌合型的EGFR单克隆抗体, 单用或联合化疗治疗结直肠癌肝转移均有良好的临床效果。但是 西妥昔单抗只对RAS野生型患者治疗有较好的效果，而在RAS基 因突变型患者中应用并不提高疗效。BRAF突变的患者获益有限， 这可能与疾病的不良预后有关。目前认为可以同西妥昔单抗联合 的化疗方案包括FOLFOX和F0LFIRI,不建议其与CapeOX或5-FU 推注方案联用，且对于西妥昔单抗的跨线治疗是否有效仍存在争 议。约有3%的患者会在西妥昔单抗的给药过程中出现严重的输液 反应，包括过敏性反应，应引起足够的重视。含西妥昔单抗的方 案：西妥昔单抗首次剂量400mg2输注，输注时间为12Onlin, 然后每周 250 mgm2,输注时间为 120 min, +FOLFOXIRI 或 FOLFIRI 或FOLFOX;西妥昔单抗首次剂量400 mgm2输注，输注时间为 120 min,然后每 2 周 500 mgm2,输注时间为 120 min, +FOLFOXIRI 或 FOLFIRI 或 FOLFOXo2 .贝伐珠单抗贝伐珠单抗为人源化的VEGF单克隆抗体，联 合化疗作为不可切除的结直肠癌肝转移一线治疗有良好的效果。 同样，贝伐珠单抗在肿瘤进展后的二线治疗上疗效也得到了证实 （3b类证据，B级推荐）。但贝伐珠单抗易引起出血和伤口延迟 愈合，如在其治疗后需进行手术，建议手术时机选择在最后1次 贝伐珠单抗使用后的68周。含贝伐珠单抗的方案：贝伐珠单抗 5 mg/kg静脉滴注，每2周重复，+5-FU或FOLFOX或FOLFIRI或 FOLFOXIRI ；贝伐珠单抗7. 5 mg/kg静脉滴注，每3周重复,+CapeOX。3 .瑞戈非尼瑞戈非尼（Regorafenib）是一种口服多靶点酪 氨酸激酶抑制剂（TKI）,可以阻断数个促血管生成的血管内皮生 长因子受体（VEGFR）、抑制与肿瘤生成和肿瘤微环境相关的多种 激酶的活性。新近的临床研究表明，对于RAS野生型的转移性结 直肠癌患者在初始化疗进展后应用瑞戈非尼序贯二线化疗联合分 子靶向药物治疗有更好的生存获益，但仍需更多的临床研究证实。 瑞戈非尼大部分的不良反应发生在治疗的早期阶段，主要包括手 足皮肤反应、疲乏、腹泻、高血压、皮疹等，均可预测且可通过 暂停给药、剂量下调及对症处理后缓解。目前，瑞戈非尼已获批 用于治疗之前接受过氟尿喀噬、奥沙利箱和伊立替康为基础的化 疗，以及既往接受过抗VEGF治疗，抗EGFR治疗（RAS野生型）的转移性结直肠癌患者。瑞戈非尼用法：瑞戈非尼160 mg, 口服， 每日1次，第21天，每28天重复。4 .吠喳替尼吠喳替尼（Fruquintinib）也是一种口服酪氨酸 激酶抑制剂（TKI）,高度选择性抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR） 1、2和3三种亚型。吠喳替尼可抑制VEGFR磷酸化，从而抑制肿 瘤血管生成，最终抑制肿瘤生长。全国多中心FRESCO研究发现对 于二线或以上标准化疗失败的转移性结直肠癌患者，吠喳替尼单 药治疗显著延长生存，且安全性良好，不良反应可控。吠喳替尼 常见的严重副作用为高血压、手足综合征和蛋白尿等。目前吠喳 替尼已获批用于既往接受过氟尿喀咤、奥沙利箱和伊立替康为基 础的化疗，以及无论既往是否接受过抗VEGF治疗或抗EGFR治疗 （RAS野生型）的转移性结直肠癌患者。吠喳替尼用法：吠喳替尼5mg 口服，每日1次，第21天， 每28天重复。化疗方案1. 5-FU/LV LV 500 mgm2 静脉滴注 2 h,每周 1 次X6； 5-FU 500 mgm2在LV滴注开始1 h后静脉推注，每周1次× 6,每 8 周重复; 5-FU 370400 mgm2+LV 400 mgm2,每日 1 次X5,每4周重复。2. 卡培他滨卡培他滨1 250 mgm2每日2次口服，第14 天，每3周重复。3. F0LF0XmF0LF0X6：奥沙利箱 85 mgm2 静脉滴注 2 h,第 1 天；LV 400 mgm2 静脉滴注 2 h,第 1 天；5-FU 400 mgm2 静脉 推注，第1天，然后1 200mg2dX2持续静脉输注（总量2 400 mgm2,输注4648 h） o每2周重复。4. CapeOX奥沙利徒I 130 mgm2,第1天;卡培他滨850l 000 mgm2,每日2次,持续14 d0每3周重复。5. FOLFIRI 伊立替康 180 mgm2 静脉滴注 30120 min,第 1 天；LV 400 mgm2与伊立替康同时输注，持续时间相同，第1天； 5-FU 400 mgm2 静脉推注，第 1 天，然后 1 200 mgm2 d×2 持续静脉输注（总量2 400 mgm2,输注4648 h）。每2周重复。6. mXELIRI伊立替康200mgm2,第1天；卡培他滨800 mgm2, 每日2次，持续14 do每3周重复。7. FOLFOXlRl 伊立替康 150 mgm2,奥沙利销 85 mgm2, LV 400 mgm2静脉滴注，第1天；5-FU 2 400 mgm2 48 h持续滴注， 第1天开始。每2周重复。8. 曲氟尿昔替匹喀咤（TAS-102）曲氟尿音替匹喀咤（TAS-102） 35 mgm2 （单次不超过80 mg） 口服，每日2次,第5天和第 812天，每28天重复。曲氟尿昔替匹喀咤（TAS-102）是一种 新型口服核甘类复方制剂，其中曲氟尿昔干扰癌细胞DNA合成， 抑制细胞增殖，替匹喀噬抑制曲氟尿昔的代谢降解，维持有效血 药浓度。国际多中心RECOURSE研究和TERRA研究均显示TAS-102 可降低疾病进展风险和死亡风险。常见的不良反应以骨髓抑制为 主，而手足综合征、腹泻等非血液学不良反应发生率较低。目前 TAS-102已获批用于既往接受过氟尿喀咤、奥沙利徒）和伊立替康 为基础的化疗，以及无论既往是否接受过抗VEGF治疗或抗EGFR 治疗（RAS野生型）的转移性结直肠癌患者。9. 雷替曲塞雷替曲塞3mg2静脉输注，每3周重复。（雷 替曲塞为抗代谢类叶酸类似物，特异性地抑制胸甘酸合成酶，导 致DNA断裂和细胞凋亡。目前已批准在患者无法接受联合化疗时， 雷替曲塞单药用于治疗不适合5-FU/LV的晚期结直肠癌患者。主 要的不良反应是对胃肠道、血液系统及肝功能的影响。）免疫检 查点治疗每3周重复。每2周重复。每2周重复。每3周重复。帕博利珠单抗2 mgkg,第1天, 纳武利尤单抗3 mgkg,第1天, 特瑞普利单抗3 mgkg,第1天, 信迪利单抗200 mg次，第1天,卡瑞丽珠单抗200 mg次，第1天，每2周重复。直肠癌的联合放化疗放疗剂量总量4554 Gy,采用常规分割 剂量（通常为35 d）,同时接受如下方案化疗：不伴有肝转移：卡培他滨850l OOO mgm2,每日2次, 每周5 do伴有肝转移：奥沙利箱每周60 mgm2,共6周；5-FU 200 mgm2,第 40 天。 伊立替康 50 mgm2,第 1、8、15、22 天；5-FU 200 mgm2, 第33天。 奥沙利徒)每周60 mgm2,第1天；卡培他滨650 mgm2 每日2次，第15天，共6周。肝动脉和结直肠肿瘤区域联合灌 注化疗奥沙利粕75 mgm2, FUDR 650 mgm2,丝裂霉素8 mgm2o 采用股动脉穿刺法(Seldinger法)，经动脉导管超选择插管至 结直肠肿瘤主要的滋养动脉内注入化疗1/2剂量；再超选择插管 至肝固有动脉或肝肿瘤的滋养动脉内注入1/2剂量。
