猩红热诊疗方案（2023版）.docx

附件7猩红热诊疗方案（2023年版）猩红热（SCarIet Fever）为A族B型溶血性链球菌（GrOUP A Streptococcus, GAS）感染引起的急性呼吸道传染病，冬春季高发， 多见于幼托及学龄儿童。猩红热是中华人民共和国传染病防治法 规定的乙类传染病。为进一步规范猩红热临床诊疗工作，结合国内外 研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。一、病原学GAS又称化脓性链球菌（StrePtoCOCCUSPyogenes'）,是一种 呈链状生长的革兰染色阳性球菌，直径0.6lm,排列呈不同长度 的链状，无鞭毛、芽抱，易在含血培养基上生长，产生完全（型） 溶血。按细胞壁表面所含抗原不同，将链球菌分为A-U （无I、J） 19 组，猩红热主要由A族为主。LanCefield分类法根据链球菌表面多 糖抗原的差异将链球菌分为1820个族（组或群）。GAS的致病性与其产生的多种毒力因子有关，目前已发现的毒 力因子可分为菌体成分和分泌成分两类。菌体成分是菌体结构性毒力 因子，与增强病原体对宿主细胞的黏附能力、促进细菌逃避宿主免疫 防御机制有关，主要包括细菌表面蛋白、荚膜、菌毛等。表面蛋白主 要为M蛋白，是最重要的菌体蛋白成分，也是GAS最主要的毒力因子之一和血清 分型依据。 M蛋白通过阻碍人类多形核白细胞吞噬而促进链 球菌侵袭。M蛋白 的一些特定区域也可能作为共同抗原，与人体某些抗原成分发生交叉 反应，引起自身免疫性疾病，如风湿热等。荚膜主要成分为透明质酸， 具有抗吞噬作用及连 接宿主上皮细胞CD44的能力，是定植咽部的 重要黏附因子。菌毛具有连接噬菌体、转运DNA、形成生物被膜、 侵袭宿主 细胞等功能。分泌成分是GAS产生的多种分泌性毒力因子, 其中毒素有致热外毒素和溶血素。致热外毒素即红疹毒素，可致发热、 猩红热皮疹、抑制吞噬系统和T细胞功能，触发SChWartZman反应。 溶血素有溶解红细胞、杀伤红细胞、血小板及损伤心脏的作用。产生 的蛋白酶有链激酶、透明质酸酶、胞壁蛋白酶、分泌性脂酶等，与破 坏宿主细胞、有利于细菌在组织内扩散、干扰免疫系统有关。该菌对理化因素抵抗力较弱，一般消毒剂可使其灭活。二、流行病学（一）传染源。患者和带菌者是主要传染源。（二）传播途径。主要通过呼吸道飞沫传播和接触被病菌污染的玩具、用具、手及 食物等传播，还可通过受损的皮肤感染。（三）易感人群。人群普遍易感。感染后机体可获得血清型特异的抗菌免 疫及特异性抗毒素免疫。婴儿可通过胎盘获得被动免疫。三、发病机制GAS进入呼吸道黏膜后迅速繁殖，产生多种毒力因子，这些毒 力因子通过促进细菌与宿主细胞黏附,侵入深层组织,导致疾病发生。在链激酶和透明质酸酶等作用下，炎症扩散引起组织坏死。致热 外毒素入血后引起发热，还可通过降低外源性内毒素阈值促进休克发 生。红疹毒素使皮肤血管充血、水肿，上 皮细胞增殖，白细胞浸润, 以毛囊周围最明显，形成典型的猩红热样皮疹。黏膜亦可充血或点状 出血，形成“内疹”。致热外毒素充当超抗原与抗原提呈细胞主要组 织相容性复 合体II类(MHC-II)及T细胞受体B链V区结合，刺激 T细胞应答，产生介导组织损伤和休克的细胞因子，如IL-1、TNF- a、TNF-> IL-6和干扰素-,导致坏死性筋膜炎、中毒性休克综合 征(Streptococcal Toxic-Shock Syndrome, STSS)、川崎病和急性 风湿热(ACUteRheUmatiCFever, ARF),部分 患儿在感染后24周 可出现心、肾、滑膜组织等处非化脓性病变。四、临床表现潜伏期112天，多为25天。(一)普通型。急性起病，可表现为高热伴咽痛，发病后次日出现皮疹，皮疹 始见于耳后、颈及上胸部，1天内蔓延至全身。典型的皮疹为在皮肤充血的基础上有猩红色弥漫细小斑丘疹，压之褪色，皮 疹隆起如“鸡皮疙瘩”，顶端可见粟粒状小疱疹；面部皮肤充血，口、 鼻周围充血不明显，形成“周苍白圈”；在腋下、肘部及腹股沟的 皮肤皱褶处，皮疹密集，色深红，间或有出血点，呈横线状，称之为 “帕氏线”。皮疹多在1周内消退，1周末至第2周开始脱屑，躯干常 呈糠样脱屑，皮疹严重者四肢、手掌、足底可出现片状脱皮。部分患者在病程12天出现舌苔厚白，舌乳头红肿，突出于白苔之上，以舌尖及边缘处显著，称为“草莓舌”。23天后白苔脱落， 舌面光滑呈牛肉色，味蕾仍较明显，称为“杨 梅舌”。（二）脓毒型。在上述临床表现基础上，咽峡出现严重化脓性炎症，渗出物多, 形成脓性假膜，局部粘膜可坏死、形成溃疡。细菌扩散到附近组织, 导致化脓性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎及颈淋巴结炎甚至颈部蜂窝织炎， 亦可引起败血症及迁延性化脓性病灶。（三）中毒型。全身中毒症状明显，高热、头痛、剧烈呕吐，惊厥、神志不清, 甚至昏迷，可出现中毒性心肌炎、中毒型肝炎及中 毒性休克综合征。（四）外科型或产科型。病原菌从皮肤创伤处或产道侵入而致病，皮疹首先出现 在伤口周围，可有局部化脓病灶，然后向全身蔓延，常无咽峡炎。（五）并发症。1 .感染直接蔓延侵袭临近组织器官，如颌下，引起颈淋巴腺炎、 鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿及支气管炎、 肺炎等。2 .细菌通过血行播散引起败血症及迁徙性病灶，如脑膜炎、骨 髓炎、化脓性关节炎及心内膜炎等。3 .非化脓性并发症发病与变态反应有关，主要有：（1）4 湿热：通常发生在感染后3周左右。（2）肾小球肾炎：多发生在感染后23周。（3）反应性关节5 ：多发生在感染后10天内。近年来，由于足够疗程的抗菌药物治疗，上述并发症已明显减少。五、实验室检查（一）一般检查。1 .血常规：外周血白细胞计数升高，以中性粒细胞计数升高为 主，可出现核左移。2 .尿常规：急性期或恢复早期，尿中可出现一过性蛋白尿、镜 下血尿，感染2周后出现蛋白尿、血尿等急性肾炎表现提示变态反应 并发症可能。（二）病原学和血清学检查。1 .细菌培养：咽扁桃体或伤口等处分泌物或渗出物培养到 GASo2 .核酸检测：PCR法检测咽拭子等标本中GAS核酸阳 性。3 .抗原检测：快速GAS抗原检测（RADT）,敏感性可 达 60%95%,特异性在95%以上。阴性结果不能排除诊断。4 .血清学检查：抗链球菌溶血素C）（AntiStrePtOlySin O, ASO） 阳转或恢复期较急性期滴度呈2倍及以上升高，具有 诊断价值。六、诊断根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。（一）疑似病例。有发热、咽峡炎及典型皮疹等临床表现，且外周血白细胞及中性 粒细胞升高者。（二）临床诊断病例。疑似病例，具有相关流行病学史。（三）确诊病例。疑似或临床诊断病例，具有以下任一项者：1 .扁桃体或伤口等处分泌物或渗出物培养到GAS；2 .咽拭子等标本中GAS核酸检测阳性；3 .GAS抗原检测阳性；4 . ASO阳转或恢复期较急性期滴度呈2倍及以上升高。七、鉴别诊断（一）感染性疾病。1 .其他咽峡炎：猩红热患者在出皮疹前，其咽峡炎症状与疱疹 性咽峡炎及其他细菌感染引起的咽峡炎较难区别，可通过病原学检查 鉴别。2 .金黄色葡萄球菌感染：金黄色葡萄球菌可产生红疹毒素，引 起猩红热样皮疹，但皮疹消退较快，无脱屑现象，可通过病原学检查 鉴别。3 .其他出疹性疾病，如麻疹、风疹、幼儿急疹、传染性单核细 胞增多症等有较为典型的皮疹出疹顺序、形态学特点，相应病原学或 血清学检查有助于鉴别。（二）非感染性疾病。1 .川崎病：多见于低龄儿童，持续发热12周，可出现皮肤、 粘膜、淋巴结病变三联征，可有“杨梅舌”、猩红热样皮疹，手足指 趾末端硬性肿胀及膜状脱皮，伴血小板增多，可以并发冠状动脉扩张 等血管炎性疾病。2 .药物性皮疹：出疹前有服药史，皮疹常为多形性，可表现为猩红热样皮疹，无咽峡炎及“杨梅舌”。八、治疗治疗原则为控制感染,抗菌药物应足量、全程,有助于缩短病程， 预防风湿热、肾小球肾炎等并发症。(一)对症支持治疗。按呼吸道传染病隔离。做好皮肤和口腔护理，补充水、电解质， 给予必要的营养，高热可予非留体类抗炎药等退热。(二)病原治疗。1 .一线药物。青霉素类：阿莫西林：儿童50mg(kgd),最大剂量IOOOmg d, 分3次，8小时1次，成人500mg次，2次/天，口服；青霉素G： 儿童4万8万U(kgd),分2次，12小时1次，成人120240万 U/次，23次/天，肌内注射。疗程为710天。2 .二线药物。青霉素过敏史者，可选用头泡羟氨苇：儿童30mg(kgd),12小时1次；成人Ig/次，一天1次，口服。头抱吠辛酯： 儿童 2030mg(kgd), 12 小时 1 次；成人 250mg次，12小时 1 次，口 服。红霉素：儿童3040mg(kgd),分4次，6小时1次；成人 l-2gd,分3次，8小时1次，口服。疗程710天。(三)中医治疗。猩红热之核心病机为疫毒之邪内郁化火，伤营动血，临床可分为 普通型、重型、恢复期论治。1 .普通型。临床表现：起病急骤，继而高热头痛，恶寒，面赤，咽喉红肿疼 痛，影响吞咽，皮肤潮红，丹痴隐隐，或伴呕吐、腹痛，舌红，苔薄 白或薄黄，脉浮数有力。推荐方剂：解肌透痴汤。常用药物与参考剂量：荆芥穗9g、牛菊子12g、蝉蜕6g、浮萍15g、僵蚕10g、射干6g、淡豆豉10g、马勃6g、葛根12g、 甘草3g、桔梗6g、金银花10g、连翘12g、薄荷6g （后 下）。服法：每日1齐U,水煎服，每次100200ml,每日24次，口 服。以下处方服法相同（如有特殊，遵医嘱）。2 .重型。临床表现：壮热不退，烦渴面赤，皮疹密集成片，为细小丘疹, 色红如丹，或见出血点或紫斑，皮疹自颈、腋下、腹股沟等处开始, 继而遍布全身，压之褪色，咽喉红肿赤烂，伴有糜烂白腐，严重者烦 躁澹妄或神昏抽搐，见疹后12天 舌质红绛起刺，34天后舌苔剥 脱，舌面光红起刺，脉数而 有力。推荐方剂：凉营清气汤。常用药物与参考剂量：水牛角30g （先煎）、赤芍12g、牡丹皮 12g、生石膏30g （先煎）、知母10g、黄连5g、黄苓10g、桅子 10g、桔梗6g、连翘12g、玄参15g、甘草5g。推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液。3 .恢复期。临床表现：疮疹布齐12天后，体温逐渐下降，后可呈现低热， 咽喉糜烂疼痛减轻，虚烦口干，或干咳少痰，夜间盗汗，食欲不振, 大便偏干，皮疹消退后出现脱屑、脱皮，皮肤干燥，舌红少津，苔少， 或光剥无苔，脉象细数。推荐方剂：沙参麦冬汤。常用药物与参考剂量：南沙参30g、麦冬12g、玉竹12g、天 花粉30g、玄参15g、桔梗6g、白扁豆10g、桑叶6g、甘草5g。九、预防做好个人卫生，勤洗手、注意室内通风换气，流行期间注意戴口 罩，避免前往人员密集、通风不良的公共场所。猩红热患者应隔离至症状消失，咽拭子培养阴性或治疗之日起不 少于7天。对密切接触者需检疫1周，必要时可口服青霉素类或头抱 菌素类药物进行暴露后预防。