消毒剂新产品卫生行政许可申请表.docx

消毒剂新产品卫生行政许可申请表产品中文名称中华人民共和国卫生部制填表说明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址:HTTP： /WWW. MOH. GOV. CNHTTP： /WWW. JDZX. NET. CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。新产品名称中文英文剂型生产企业中 文英文地 址生产国 （地区）联系电话联系人委托代理单位名 称地址联系电话联系人传 真邮编在华责任单位名 称地址联系电话联系人传 真邮编保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件 一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相 应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）年 月 日所附资料（请在所提供资料前的口内打“J”） 1、消毒剂新产品卫生行政许可申请表 2、研制报告 3、产品配方 4、生产工艺简述及简图 5、主要成分含量及检验方法 6、企业标准（进口产品提供质量标准） 7、产品使用说明书和标签 8、国内外的文献资料 9、进口产品提供产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件 10、代理申报的，提供委托代理证明 11、可能有助于产品评审的其它资料 12、另附完整产品样品1件。大型消毒器械无法提供样品的，应提供产品照片 其它需要说明的问题消毒器械新产品卫生行政许可申请表产品中文名称中华人民共和国卫生部制填表说明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址:HTTP： /WWW. MOH. GOV. CNHTTP： /WWW. JDZX. NET. CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。新产品名称中文英文型号生产企业中 文英文地 址生产国 （地区）联系电话联系人委托代理单位名 称地址联系电话联系人传 真邮编在华责任单位名 称地址联系电话联系人传 真邮编保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件 一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相 应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）所附资料（请在所提供资料前的口内打“J”） 1、消毒器械新产品卫生行政许可申请表 2、研制报告 3、产品结构图及作用原理 4、生产工艺简述及简图 5、作用原理及检验方法 6、企业标准（进口产品提供质量标准） 7、产品使用说明书和铭牌 8、国内外的文献资料 9、进口产品提供产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件 10、代理申报的，提供委托代理证明 11、可能有助于产品评审的其它资料 12、另附未启启封样品小包装1件 其它需要说明的问题消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表产品中文名称填表说明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址：HTTP： /WWW. MOH. GOV. CNHTTP： /WWW. JDZX. NET. CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致，且应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。5、剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。型号为器械的具体型号。产品名称中文英文剂型或型号生产企业中文英文地址生产国 （地区）联系电话联系人委托代理单位名称地址联系电话联系人传真邮编生产企业卫生 许可证编号有效期截至 年 月 日原批准文号有效期至 年 月 日保证书本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致, 所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律 责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）所附资料（请在所提供资料前的口内打“J”） 1、消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表 2、卫生许可批件原件 3、产品配方 4、质量标准或经备案的企业标准 5、按现行标准、规范需补做的试验报告 6、市售产品标签（器械为铭牌） 7、市售产品使用说明书 8、代理申报的，提交委托代理证明 9、可能有助于评审的其他资料 10、另附未启封的市售产品小包装1件，消毒器械另附完整的市售产品1件（大型器械可 以提供照片）其它需要说明的问题进口消毒剂卫生行政许可申请表产品中文名称填表说明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址：HTTP： /WWW. MOH. GOV. CNHTTP： /WWW. JDZX. NET. CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。5、产品剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。产品名称中文英文剂型生产企业中文英文地址生产国 （地区）联系电话联系人委托代理单位名称地址联系电话联系人传真邮编在华责任单位名称地址联系电话联系人传真邮编保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原 件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单 位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字） 所附资料（请在所提供资料前的口内打" J''） 1、进口消毒剂卫生行政许可申请表 2、研制报告 3、产品配方 4、生产工艺简述及简图 5、质量标准 6、经卫生部认定的消毒产品检验机构出具的检验报告及相关资料 7、产品原包装（含产品标签） 8、产品说明书 9、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件 10、代理申报的，应提供委托代理证明 11、可能有助于产品评审的其它资料 12、另附未启封样品小包装1件如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的，应填写此项。产品实际生产企业名称：产品实际生产企业地址：产品实际生产企业所在国：生产企业与产品实际生产企业之间的关系 口委托生产 口同属一个集团其它在华责任单位：其它需要说明的问题：进口消毒器械卫生行政许可申请表产品中文名称 填表说明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址:HTTP： /WWW. MOH. GOV. CNHTTP： /WWW. JDZX. NET. CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。产品名称中文英文型号生产企业中文英文地址生产国 （地区）联系电话联系人委托代理单位名称地址联系电话联系人传真邮编在华责任单位名称地址联系电话联系人传真邮编保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原 件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单 位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打" J''） 1、进口消毒器械卫生行政许可申请表 2、研制报告 3、产品结构图和作用原理 4、生产工艺简述及简图 5、质量标准 6、经卫生部认定的检验机构出具的检验报告及相关资料 7、产品铭牌和使用说明书 9、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件 10、代理申报的，应提供委托代理证明 11、可能有助于评审的其它资料 12、另附完整产品样品1件（大型消毒器械无法提供产品样品的，应提供产品照片）如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的，应填写此项。产品实际生产企业名称：产品实际生产企业地址：产品实际生产企业所在国：生产企业与产品实际生产企业之间的关系 口委托生产口同属一个集团其它在华责任单位：其它需要说明的问题国产消毒剂卫生行政许可申请表填表说明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址：HTTP： /WWW. MOH. GOV. CNHTTP： /WWW. JDZX. NET. CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。5、剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。产品名称剂型生产企业名称地址邮编联系电话联系人生产企业卫生 许可证编号有效期截至年 月 日委托代理单位名称地址联系电话联系人传真邮编保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件 一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿 负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）年 月 日所附资料（请在所提供资料前的口内打" J''） 1、国产消毒剂卫生行政许可申请表 2、省级卫生监督部门出具的生产现场审核意见 3、研制报告 4、企业标准 5、经认定的消毒产品检验机构出具的检验报告及相关资料 6、代理申报的，提供委托代理证明 7、可能有助于产品评审的其它资料 8、另附未启封样品小包装1件如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。产品实际生产企业名称：产品实际生产企业地址：产品实际生产企业卫生许可证编号：生产企业与产品实际生产企业之间的关系 口委托生产 口同属一个集团其它需要说明的问题：国产消毒器械卫生行政许可申请表产品名称填表说明1、本申请表可从卫生部