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最新：中国成人ICU患者营养评估与监测临床实践指南重点内容近期，中华医学会重症医学分会（CSCCM ）组织专家制订了针对中 国成人重症监护病房（ICU ）患者营养评估与监测的临床实践指南。 指南基于当前可得证据的18条临床问题提出了推荐意见，主要涉及 营养风险筛查与评估、肠内营养不耐受评估与判断、营养治疗中代 谢与营养监测、营养供给相关的器官功能评价几个方面。止的卜，对 于未达成共识但可能具有临床意义及进一步研究价值的4个问题进 行了诠释。一、指南流程、问题及推荐意见总览临床问题推荐意见共识度（）NRS-22与mNUTRIC评分量表能否 用于重症患者的常规营养风险箫查？SGA可否用于危重症患者的常规营养评定？建议重症患者入ICU后48 h内.使用NRS-2002或者NUlKIC评分（或者InNUTRlC评分）对重症患者进行营养风险箭蛋。NRS-2002N5分 或者mNUTRIC>5分时应考虑患者存在高营养风险.应尽快启动全面的 营养评估与营养治疗.以改善患者预后（弱推荐.低质量证据）建议使用SGA作为危重症患者营养评定的量表工具（弱推荐,低质量证据88S78857血浆蛋白（ALB、PAB）能否作为重症患者3.1建议ALB或PAB用于重症患者营养风险箍查（弱推荐,低质量证据）80.00营养筋f与评定的参考指标？3.2不建议ALB或PAB用于重症患者急性炎症早期营养状态评定 （弱推荐.极低质量证据）77.14骨骼肌或LBM能否用于重症患者的 营养风险箭查及营养评定？推荐应用骨骼肌或LBM进行重症患者的营养风险箭查及营养评定 （强推荐,中等质量证据）85.71评估重症患者骨骼肌或LBM的可靠方法有哪些？建议采用超声法、BlA法对重症患者骨骼肌或LBM进行实时动态个体化评估 （弱推荐.低质盘证据）80.00如何临床判断ENFI,基于EN喂养量 还是即叼建议ENFl判定为喂养过程中出现以HGRV为主症状的2项及以上GlS; 或连续72 h喂养量V20 kcal kg'd”（弱推荐,低质量证据）91.43胃肠超声能否预泅重症患者EN FI ?对于进行EN的重症患者.建议应用胃肠道超声预测Fl （弱推荐.低质证证据）77.14监测IAP能否预测重症患者EN Fl ?不建议常规监测IAP来预测重症患者ENFK弱推荐.极低质证证据）8286重症患者营养治疗期间是否需要进行 能量代谢评价？建议重症患者营养治疗期间采用IC测定实际能量消耗 并指导能量供给（弱推荐.低质垃证据）80.00®重症患者营养治疗期间是否需要监测IftL浆 PAB建议重症患者营养治疗期间监测血浆PAB水平,用于评价代谢状态 与营养治疗的反应（弱推荐.极低质量证据）97.14O重症患者营养治疗期间是否需要进行UCR监测？建议重症患者营养治疗期间进行UCR监测（弱推荐,低质量证据）91.43。存在RFS风险的重症患者营养治疗期间是否需要监测血璘？建议存在RFS风险的重症患者,营养治疗前及营养治疗期间 监演血磷水平（弱推荐.极低质量证据）88J7Q重症患者营养治疗期间是否箫要监测血精？建议重症患者营养治疗期间应动态监测曲糖（弱推荐.极低质量证据）100.00Ocgm是否有助于重症患者 营养治疗期间的血精管理？推荐重症患者营养治疗期间,有条件的医院可以开展CGM （强推荐,中等质量证据）8286©重症患者早期EN期间.是否需要 关注肠道灌注相关指标？建议对于未撤离血管活性药物的重症患者.早期EN期间需要动态监测血压、 血管活性药用量、乳酸、皮肤斑点评分等灌注指标（弱推荐.极低质量证据）91.43重症患者营养治疗期间是否需要监测 胆红索与胆汁淤积？建议需要长时间IPN和（或）肝功能障碍的重症患者,动态监测血胆红素 及胆汁淤积。建议使用血胆红素评估TPN相关的肝内胆汁淤积， 使用腹部超声评估肝外胆汁淤积（弱推荐,极低质量证据）100.00。重症患者营养治疗期间是否需要监泅三酰甘油？建议重症患者,尤其急性胰腺炎、严重烧伤的重症患者,营养治疗期间进行 三甘油望1（弱推荐,极低质量证据）9429合并肾功能损害（AKl/CKD）以及接受RRT 的重症患者进行营养治疗时,是否需要常规 监测电解质与酸碱平衡？建议合并急/慢性肾脏损伤以及接受RRT治疗的重症患者进行营养治疗时 监漓电解质水平与酸碱平衡（良好实践声明）100.00二、筛查评估量表建议临床问题1 :NRS-2002与mNUTRIC评分量表能否用于重症患者的常规营养 风险筛查？推荐意见1 ：建议重症患者入ICU后48 h内，使用NRS-2002或 者NUTRIC评分（或者mNUTRIC评分）对重症患者进行营养风险 筛杳。NRS-2002>5分或者mNTRIC>5分时应考虑患者存在高营 养风险，应尽快启动全面的营养评估与营养治疗，以改善患者预后（弱推荐，低质量证据）。临床问题2 : SGA可否用于危重症患者 的常规营养评定？推荐意见2 :建议使用SGA作为危重症患者营养 评定的量表工具（弱推荐，低质量证据）。三、血浆蛋白能否作为重症患者营养筛查评定的参考指标临床问题3 :血浆蛋白（ALBs PAB ）能否作为重症患者营养筛查与 评定的参考指标？推荐意见3.1 :建议ALB或PAB用于重症患者营 养风险筛杳（弱推荐，低质量证据）。推荐意见3.2 :不建议ALB 或PAB用于重症患者急性炎症早期营养状态评定（弱推荐，极低质 量证据）。推荐依据：血浆蛋白如ALB. PAB,转铁蛋白、视黄醇 结合蛋白等主要由肝细胞合成，是蛋白质代谢相关的重要指标。血 浆蛋白的半衰期差异较大，如ALB半衰期约为21d , PABs转铁蛋 白及视黄醇结合蛋白半衰期分别为23d、8d及1214h0重症患 者急性炎症期自噬代谢及蛋白分解增加，合成抵抗，在未干预情况 下血浆ALB、PABs转铁蛋白等水平往往降低，同时与急性炎症反 应相关的蛋白（如C-反应蛋白，CRP ）合成明显增加。近期2项观 察性研究表明，重症患者血浆ALB、PAB水平的降低与高营养风险 相关。一项国际多中心随机对照试验的二次分析显示，与血浆蛋白 水平正常的患者相比，入院时低ALB组和低PAB组住院患者180d 病死率均显著增加，证实ALBs PAB水平在预测营养风险及不良预 后中具有良好的价值。因此，血浆蛋白可被用作营养风险筛杳指标。 由于急性期炎症反应导致血管通透性增加，血浆蛋白重新分布，大 量血浆蛋白从血管内渗漏到组织间隙，因此上述血浆蛋白的变化与 营养状态、营养补充的效果不完全一致，不能作为反映重症患者急 性早期营养状态的准确、独立指标。在使用PAB监测营养支持效果 的研究中，早期血清PAB仅与炎症相关，并不反映能量与蛋白质供 给的充分性。因此，本指南与ASPEN指南一致，血浆蛋白（ALBs PAB ）作为急性期营养状态评定标志物的证据尚不充分，故不建议 将其用于重症患者急性早期的营养状态评定。四、骨骼肌或瘦体组织含量评估建议临床问题4 :骨骼肌或瘦体组织含量（LBM ）能否用于重症患者的 营养风险筛查及营养评定？推荐意见4 :推荐应用骨骼肌或LBM进行重症患者的营养风险筛 查及营养评定（强推荐，中等质量证据）。推荐依据：LBM和骨骼肌含量受蛋白质分解代谢与合成代谢影响。 重症患者由于全身炎症反应、神经内分泌紊乱、活动减少、营养供 给不足、糖皮质激素应用、高龄等因素，蛋白质分解代谢增强，合成代谢减弱，导致骨骼肌含量下降。骨骼肌减少症指骨骼肌质量（SMM）、力量和（或）功能的降低而引起的综合征，是重症患者 常见的合并症。研究表明，重症患者入住ICUIOd后，骨骼肌含量 降低17%30% ,LBM/骨骼肌含量的降低可能进一步导致重症患者 出现不良预后,如病死率增加，机械通气时间和ICU住院时间延长， 合并多器官功能障碍和ICU获得性虚弱等。合理的营养支持治疗与 早期运动有助于维持和增加患者的LBM/骨骼肌含量。一项系统评 价结果表明，LBM/骨骼肌含量变化与患者营养风险及营养不良的发 生相关，因此，建议应用LBM/骨骼肌含量对重症患者进行营养风 险筛杳及营养评定。临床问题5 :评估重症患者骨骼肌或LBM的 可靠方法有哪些？推荐意见5 :建议采用超声法、BIA法对重症患者 骨骼肌或LBM进行实时动态个体化评估（弱推荐，低质量证据）。 推荐依据：CT/磁共振成像（MRl）检测第三腰椎平面骨骼肌CSA 是评估重症患者骨骼肌含量的可靠指标，然而，由于存在辐射和转 运风险等原因，CT和MRl无法作为常规监测重症患者骨骼肌含量 的手段。超声是在重症患者床旁实时使用的无创性检查手段，具有 较高的临床普及率。在骼前上棘与馥骨上缘连线的中点或下1/3处， 以超声测量股四头肌肌层厚度或股直肌横截面积是评估重症患者骨 骼肌含量最常使用的方法。需要注意的是，重症患者的年龄、性别、 基础体质量及组织液体潴留等因素均可影响超声对肌肉质量的测量。 因此，使用超声法个体化的动态评估重症患者骨骼肌含量，应遵循 规范的测量方法、遵守标准化的测量流程，从而提高测量的准确性 及一致性。BIA是一种快速、无创、适合床旁使用的人体成分测量 方法，分为单频、多频BlA设备和生物电阻抗光谱。利用BIA技术 测量身体电阻、容抗以及阻抗，然后利用经验回归方程式计算人体 成分，其中，FFM、LBM、SMM可用于反映人体骨骼肌含量/LBM。 然而，BIA参考数值来自体质量和水合状态正常的健康人群的测量 数据及其导出的计算方程，可能不适用于存在液体过负荷、多浆膜 腔积液或肥胖的患者，因此，在重症患者中应用BIA时需注意测量 的局限性。相位角（PhA）是BlA技术的一项衍生指标，可以直接 从BIA测量的原始数据中计算获得，可反映细胞功能及LBMo PhA 受体液分布影响相对较小，高PhA反映了更完整的细胞膜和瘦体组 织质量。五、肠内营养不耐受评估与判断临床问题6 :如何临床判断EN喂养不耐受（FI）,基于EN喂养量 还是胃肠道症状（GIS） ?推荐意见6建议EN FI判定为喂养过程中出现以高胃残余量（HGRV） 为主症状的2项及以上GIS ;或连续72 h喂养量< 20 kcal/kg/d（弱推荐，低质量证据）。推荐依据：FI是监测EN顺利实施的核 心指标，受到最新国际主流营养指南和专家共识推荐。然而，FI至 今尚无统一的临床客观标准。2012年欧洲危重病学会腹腔问题工作 组的急性胃肠损伤（AGI）共识首次推荐将能够接受的喂养量连续 72h<20 kcal/kg/d作为Fl的临床判定标准。但Fl仅靠喂养量定义， 缺乏临床症状，不利于早期判断与处理。Fl通常表现为HGRV（36.11%）、呕叱 18.68%）、肠鸣音消为 15.54%）、腹服 12.19%） 和腹泻（5.24% ）等GIS0 BlaSer等的一项系统综述表明，HGRV（单独或合并呕吐、腹泻和腹胀）是大多数研究判断FI的方法，但 其阈值差异较大（75500mL）。最近一项系统评价结果表明,HGRV 不能很好地反映胃排空障碍，导致与Fl发病率无显著相关性。这一 结论不排除受到胃残余量（GRV ）测量误差和阈值标准的影响。近 年来，超声技术的发展为准确评估GRV提供了新的手段。有研究显 示，三维超声技术测量GRV与MRl测量结果有较强的一致性，三 维超声技术测量GRV可以有效评估胃轻瘫患者胃排空能力。与 HGRV相比，基于20 kcal/kg/d喂养量的FI定义有明确的阈值标 准，但不完全适用于重症患者的EN管理：在相同喂养量标准下， 不同疾病类型患者的相对喂养不达标程度差异仍较大，进而影响了 FI相关死