最新《肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）》自发性腹膜炎药物治疗.docx

最新肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）自发性腹膜炎药物治疗时隔6年，由中华医学会肝病学分会组织修订的肝硬化腹水诊疗指南 （2023年版）重磅发布，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综 合征的临床诊断和治疗提出了指导性建议。肝胆相照：自发性腹膜炎是肝硬化常见的并发症，对于自发性腹膜炎如何 做到早期识别？吴超教授：肝硬化自发性腹膜炎中，主要是自发性细菌性腹膜炎（SBP）, 也有一部分是自发性真菌性腹膜炎（SFP ）,大概在5%左右1。肝硬化SBP患者多数起病隐匿，临床表现多种多样，容易漏诊。大概只有 30%左右的患者会有典型腹膜炎的症状体征，包括腹痛、腹胀、发热、寒 战等，其中最重要的症状体征是腹痛和腹泻，急性的炎症可能会有腹部压 痛和/或反跳痛。约2/3肝硬化SBP患者没有临床症状，不出现发热，也 没有典型腹膜炎的症状体征。所以如果未出现发热,不能排除SBP的可能, 需密切观察口。SBP的早期诊断，需要基于以下几个方面1:1 .有以下症状或体征之一(1)急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻 或肠梗阻；(2)全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼 吸急促；(3)无明显诱因肝功能恶化；(4)肝性脑病；休克；(6)顽固型腹水或对利尿药物突发无反应或肾功能衰竭；(7)急性胃肠道出血。2 .有以下实验检查异常之一首先是腹水PMN计数025109L ,但是这个指标不能作为一个机械性 指标，在腹水PMN计数未达到0.25×109/L时，也需要考虑SBPo因为 在严重门脉高压和低蛋白血症的情况下，大量腹水的形成中主要为漏出液, 渗出的炎症细胞会被严重稀释，所以低细胞计数不代表没有炎症。第二个是腹水细菌培养阳性，阳性率大概在30%-40% ,是非常重要的一个指标，所以必须要做肝硬化腹水细菌培养。第三个是PCT>0.5ngml z强烈提示有严重感染，当然不一定是腹腔内感 染，需要排除其他部位感染。对于腹水真菌培养阳性或血清葡聚糖明显升高患者，要警惕SFP0肝胆相照：本次更新的指南提到，对于重症SBP可联合使用抗菌药物、人 血白蛋白和血管活性药物治疗。能否请您结合自身经验，为我们介绍下哪 些情况可以界定为重症SBP感染?对于SBP患者，人血白蛋白能够带来 哪些获益？吴超教授：SBP患者出现以下2条者认为是重症感染1:高热、寒颤, 不同的患者表现会有差异；感染性休克；急性呼吸窘迫综合征； 不明原因急性肾损伤（AKI ）;外周血白细胞计数>10109L ; PCT>2ngmlo重症SBP的治疗，抗菌药物加用人血白蛋白治疗有效率、控制率比单用抗 生素治疗更高，目前也积累了较多的证据。有研究发现，SBP患者使用头 胞睡胎6h内加用人血白蛋白1.5gkgs第3天1 .Ogkg和单用头抱睡胎 进行比较：病死率明显下降，可有效控制肝硬化并发症1。同时发现，特 利加压素联合人血白蛋白、三代头泡类抗菌药物可显著提高住院生存率口 。因此，只要是自发性腹膜炎，一定有肝硬化基础，患者白蛋白水平低、有 效循环血量下降，同时抗感染能力下降，免疫功能紊乱，此时人血白蛋白 的使用显得更为重要，不仅可以通过改善抗菌药物蛋白结合力，提高抗菌 药物的作用，同时改善患者循环，提高胶体渗透压，从而减少腹水渗出。所以不一定非要重症SBP才加用人血白蛋白，对于非重症SBP ,只要是自 发性腹膜炎，加用人血白蛋白都能取得较好的临床获益。针对重症SBP的治疗，除了三代头泡类抗菌药物外，针对不同感染，比如 耐药菌感染要用到碳青霉烯，由于目前SBP感染细菌群谱的变化，球菌和 真菌的感染也相应增加，因此抗菌药物的使用不能一概而论，要根据患者 情况具体分析。腹腔感染，不管是自发性腹膜炎，还是继发性腹膜炎，使用白蛋白对肝硬 化患者来说都是非常有效的。比如一项研究显示，白蛋白治疗可显著改善 非SBP感染失代偿性肝硬化的炎症反应；长期高剂量白蛋白治疗可显著改 善患者免疫功能，降低血清的全身炎症反应指标水平2-3。而且，白蛋白水平能够影响抗菌药物结合和分布，补充白蛋白可以明显提 高抗菌药物疗效,不仅可提高SBP患者生存期，降低死亡风险4,还可以延迟SBP以外的感染患者的肾功能衰竭的发生5。所以肝硬化患者合并感染，应该在使用抗菌药物的前提下加用白蛋白，探 索治疗效果。有系统评价显示，对于肝硬化合并感染的患者，与头抱菌素 类抗生素单用相比，人血白蛋白联合头泡菌素类抗生素能显著降低全因死 亡率。参考文献1中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水诊疗指南( 2023年版)几中华肝 脏病杂志,2023,31 (8):813-826.2 Fernandez J et al. Effects ofalbumin treatment on systemic and portal hemodynamics and systemic inflammation in patients with decompensated cirrhosis. Gastroenterology 2019;157(1):149-62.3 Banares R et al. Meta-analysis of individual patient dataof albumin dialysis in acute-on-chronic liver failure: focus on treatment intensity. Ther Adv Gastroenterol 2019;12.4 Salerno Fz Navickis RJ, WiIkesMM. Albumin infusion improves outcomes of patients with spontaneous bacterial peritonitis: a meta-analysis of randomized trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(2):123-30.5 Thevenot T et al. Effect ofalbumin in cirrhotic patients with infection other than spontaneous bacterial peritonitis. A randomized trial. J Hepatol 2015;62(4):822-30.李慧博,门鹏,王宇,等.人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南解读几 临床药物治疗杂志,2018z16(12):10-16.