左心疾病相关肺高血压的诊断与治疗.docx

左心疾病相关肺高血压的诊断与治疗摘要左心疾病相关肺高血压是最常见的肺高血压类型。合并肺高血压的左心疾病患者往往症状更重且预后更差，临床上 应予以关注。2022年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会联合更新了 此类肺高血压的诊断与分类标准，但其病理生理机制仍不明确、 靶向药物治疗的证据不足。该文对左心疾病相关肺高血压的定义、 分类、病理生理机制、诊断及治疗进行了论述。左心与右心紧密关联，左心疾病可通过心室间相互作用影响 右心，如因肺动脉压力升高导致右心室后负荷加重。由心力衰竭、 左侧心脏瓣膜病等左心疾病导致的肺高血压被称为左心疾病相关 肺高血压，属于第二大类肺高血压，是最常见的肺高血压类型。 我国肺高血压相关指南将PH-LHD定义为海平面、静息状态下，经 右心导管测定的肺动脉平均压225 mmHg (1 mmHg=0. 133 kPa)且 肺动脉楔压(PUlmonary artery wedge pressure, PAWP)>15 mmHgo 2022年欧洲心脏病学会(ESC) /欧洲呼吸学会(ERS)联合发布 的肺高血压诊断和治疗指南(简称为2022年欧洲肺高血压指南) 则将肺高血压的诊断标准更新为mPAP>20 mmHgo合并肺高血压的 左心疾病患者往往症状更重且病死率更高，为临床上能更为规范 地管理PH-LHD患者，改善其预后，本文对PH-LHD的分类、病理 生理机制、诊断及治疗策略作一论述。一、PH-LHD的分类PH-LHD分为单纯性毛细血管后性肺高血压和混合性毛细血管 后性肺高血压。既往指南以跨肺压差或肺动脉舒张压梯度)为分 类依据。目前我国相关指南以肺血管阻力作为区分IPCPH(PVRW3 Wood U)和CpcPH (PVR>3 Wood U)的血流动力学参数，2022年 欧洲肺高血压指南则将临界值更新为2 Wood Uo笔者团队发现约15. 6%的PH-LHD患者经治疗PAWP可降至15 mmHg以下，结合2022年欧洲肺高血压指南诊断标准以及有关靶 向药物在此类患者中疗效和安全性的系统综述，将PH-LHD的分类 及治疗后转归情况归纳。PH-LHD患者左心功能纠正后，PAWP可下 降，IpcPH患者因肺血管尚未发生器质性病变，故左心功能纠正 后PAP或可下降至正常；而CPCPH患者因已出现肺血管重构，故 在左心功能纠正后InPAP仍可高于20 mmHgo二、PH-LHD的流行病学特征我国学者的最新研究显示左心衰竭患者肺高血压的患病率约 为45%,其中冠状动脉疾病所致心力衰竭患者的肺高血压的发生 率超过70%。然而左心疾病患者肺高血压的真实患病率很难统计， 其受检测方法、诊断标准以及研究人群等多种因素的影响。现有 研究显示，射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者肺高血压的患 病率为40%72%,射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者肺高血 压的患病率为36%83%°在左侧心脏瓣膜病中，二尖瓣狭窄最常 合并肺高血压，研究显示几乎所有重度二尖瓣狭窄患者均伴有肺 高血压；此外，高达65%的症状性主动脉瓣狭窄患者伴肺高血压。 一项大规模回顾性研究显示，HFpEF伴中度及以上主动脉瓣狭窄 患者肺高血压的患病率约为52.4%,但该研究是将超声心动图估 测的右心室收缩压240 mmHg定义肺高血压，与指南推荐标准不 同。三、PH-LHD的病理生理学机制PH-LHD主要是由左心疾病导致的左心房压力异常升高传递至 肺循环系统所致，其发生与左心疾病控制不良密切相关，但具体 机制尚不完全明确。结合2022年欧洲肺高血压指南及相关研究， 左心房压力升高向后传递至肺循环，引起血管内皮功能障碍和血 管重塑，导致肺高血压持续存在并逐渐影响右心，最终导致全心 衰竭。研究显示PH-LHD患者运动时会诱发肺充血、动脉低氧血症、 右心室-肺动脉解耦联、右心室衰竭和氧气输送障碍，且CPCPH较 IPCPH更为严重。因此，探讨PH-LHD患者在运动期间的血流动力 学变化及其对肺部和心脏的影响至关重要。四、PH-LHD的诊断PH-LHD患者的主要临床表现包括呼吸困难、咳嗽咳痰、乏力 及肺动脉瓣区第二心音亢进等，典型心电图表现为电轴右偏、双 心房增大及右心室肥厚征象，胸部X光片可见肺淤血、肺动脉段 凸出、右下肺动脉扩张及肺野透过度增加，甚至右心房、右心室 扩大。对疑诊肺高血压的患者，应首先考虑左心疾病或肺部疾病 （第三大类）所致肺高血压，若确定无左心及肺部疾病，可行肺 通气灌注显像，存在灌注缺损则考虑慢性血栓栓塞性肺高血压（第 四大类），如检查结果为阴性，右心导管检查示mPAP>20 mmHg. PAWP15 mmHg且PVR>2 Wood U,则提示动脉性肺动脉高压（第 一大类），需行特异性检查以明确诊断，排除上述诊断后可考虑 第五大类肺高血压。（一）超声心动图超声心动图是目前筛查PH-LHD最常用的方 法，其不仅可以提供左右心形态、左右心室功能以及瓣膜异常的 全面信息，还能间接估测肺动脉收缩压。PH-LHD患者通常可见左 心结构和/或功能异常（如左心房扩大、左心室肥厚和2级以上二 尖瓣反流等），甚至伴有右心室压力超负荷及功能障碍，常见三 尖瓣反流峰速增大，相关指南指出应结合三尖瓣反流峰速及其他 肺高血压征象综合评估肺高血压的可能性。对于超声心动图未发 现左心室射血分数降低或中度以上左心瓣膜病变但临床疑诊为 PH-LHD的患者，应注意左心室舒张功能的评估。近期一项针对 HFrEF患者的研究显示，通过超声心动图估测的肺动脉收缩压联 合超声测量的3个压力反射变量，有助于在轻中度肺高血压患者 中识别CpcPH,为无创区分PH-LHD的两种亚型提供了思路。（二）右心导管检查右心导管检查是诊断PH-LHD的金标准, 是一种侵入性检查，可测量或计算多种心肺血流动力学指标，如 InPAP、PAWP、PVR、TPG和DPG等,据此对PH-LHD进行诊断和分 型，并评估病情和治疗效果。PAWP是区分毛细血管前性肺高血压 和毛血管后性肺高血压的关键指标，可反映左心房压力，正常范 围为612mmHg,高于此范围提示LHD可能，PAWP>15 mmHg表明 存在左心功能不全，是诊断PH-LHD的重要标准之一。但PAWP的 测量结果受多种因素影响，如传感器的位置、呼吸、利尿剂的使 用情况、液体状态等，因此准确测量较为困难。需要注意的是， 部分接受治疗（如长期使用利尿剂）或左心疾病已纠正的PH-LHD 患者PAWP可降至正常水平，HFpEF患者静息状态下PAWP也可能 <15 mmHg,而运动或液体负荷试验能够在静息PAWP正常的患者中 识别出隐匿的左心疾病。我国相关指南建议，当发现左心疾病相 关证据但静息状态下PAWP15 mmHg时，可在右心导管检查时进 行运动或液体负荷试验，以判断潜在的PH-LHD,但负荷试验的临 床价值尚未完全明确。（三）心脏磁共振成像心脏磁共振成像可准确反映心房和心 室的大小、形态和功能，无创性地评估心脏血流动力学状态、每 搏输出量、肺动脉弹性和右心室质量等，具有较好的可重复性, 其对右心功能的评估结果与右心导管检查结果一致性较高，可用 于评估PH-LHD患者的病情。有研究显示，与超声心动图比较，心 脏磁共振四维血流分析在判断肺动脉压升高方面的诊断价值更高。 此外，还有学者发现由心脏磁共振衍生的校正肺通过时间（PTTC） 能够很好地区分IPCPH和CPCPH,同时PTTc与PVR密切相关，有 可能作为PVR升高的影像学标志物。五、PH-LHD的治疗治疗PH-LHD首先要纠正左心原发疾病。积极控制左心疾病、 延缓肺高血压进展以保留右心功能是最重要的治疗目标。不同左 心疾病所致肺高血压的治疗方法不尽相同。（一）与心力衰竭相关的肺高血压1 .与HFrEF及射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）相关 的治疗：目前指南推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张 素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） . B受体阻滞剂、盐皮质激素受 体拮抗剂和钠-葡萄糖共转运蛋白-2 （SGLT-2）抑制剂改善HFrEF 患者预后。一项Meta分析结果显示，沙库巴曲缴沙坦钠不但能改 善左心室功能、抑制心室重构，还能改善HFrEF患者的右心室功 能，并降低肺动脉压。而一项针对113例HFrEF相关肺高血压患 者的研究提示，与依那普利比较，沙库巴曲缴沙坦钠在改善右心 功能、降低肺动脉压方面效果更好。除了改善预后的药物治疗，HFrEF相关肺高血压患者还可以使用利尿剂、地高辛等改善症状 和运动耐量的药物。此外，心室再同步化治疗、植入左心室辅助 装置等非药物治疗，可在一定程度上纠正左心结构和功能异常， 提高患者的生活质量。目前缺少针对HFnIrEF患者的相关研究，除 利尿剂外，改善HFrEF患者预后的药物亦可应用于HFnIrEF患者。2 .与HFpEF相关的治疗：目前关于改善HFPEF患者预后治疗 的证据不足，治疗方案以积极控制容量负荷、危险因素、心血管 基础疾病及合并症为主，有液体潴留的患者应使用利尿剂改善充 血症状。近年来，有关HFPEF的药物治疗取得了一定进展。有研 究显示SGLT-2抑制剂恩格列净可降低HFpEF患者心血管死亡及心 力衰竭再住院的综合风险。另一项多中心随机对照试验结果显示, 左西孟旦（每周1次、持续6周）可降低HFPEF相关肺高血压患 者休息和抬腿时的PAWP,同时增加6 min步行距离，但对运动时 的PAWP没有改善。COdina等发现沙库巴曲缴沙坦钠可显著降低 HFPEF所致肺高血压患者的PAP,且可改善6 min步行距离和生 活质量。此外，部分HFPEF患者还可考虑植入心房分流装置以减 轻左心负荷，已证明其可短期改善患者肺血管功能，但对肺循环 的长期影响尚未可知。（二）与左侧心脏瓣膜病相关的肺高血压所有左侧心脏瓣膜 病均可引起肺高血压，尤以功能性二尖瓣反流为甚。2021年欧洲 心脏瓣膜病管理指南指出应积极控制二尖瓣反流，以降低mPAP. PAWP,改善心脏指数，从而延缓肺高血压的发生发展。需强调， 应在发展为CpcPH前纠正心脏瓣膜功能，因为发展至CpcPH的患 者即使经手术置换或修复瓣膜，肺动脉压也无法恢复正常。（三）探索中的治疗手段1 .靶向药物治疗：治疗肺高血压的靶向药物主要包括5型磷 酸二酯酶抑制剂、鸟甘酸环化酶激动剂、内皮素受体拮抗剂和前 列环素类药物。尽管已有众多研究评估了靶向药物对PH-LHD的疗 效，也有Meta分析结果提示靶向药物可能会为部分PH-LHD患者 带来获益，但目前尚缺乏大型随机对照试验评价其在PH-LHD患者 中的疗效和安全性，因此目前指南不建议对PH-LHD患者常规使用 靶向药物。未来应以筛选出对靶向药物敏感的PH-LHD患者为目标, 着重评估其对CpcPH患者的疗效，尤其是左心功能纠正后PAWP下 降的患者。5型磷酸二酯酶抑制剂：有Meta分析结果显示，西地 那非可改善HFrEF所致肺高血压患者的血流动力学状态和运动能 力，其可降低InPAP、PVR,改善左心室射血分数和峰值耗氧量， 且可降低患者再住院率。但最近一项多中心随机对照试验结果显示，西地那非长期治 疗并未改善此类患者的症状和生活质量，反而增加了不良事件的 发生率。Kramer等探索了此类药物对HFpEF合并CpcPH患者的治 疗效果，发现5型磷酸二酯酶抑制剂可降低患者的N末端B型利 钠肽原(NT-proBNP)水平，改善6 min步行距离和世界卫生组织 (World Health Organization, WHO)功能分级，降低心力衰竭 再住院率，提示合并CPCPH的HFPEF患者可能从中获益。此外， 一项针对手术矫正心脏瓣膜病后持续存在肺高血压患者的随机对 照试验显示使用西地那非治疗的患者临床结局欠佳，但该研究入 选的患者大多PAWP仍高，即患者的左心功能并未纠正，提示对于 左心功能尚未纠正的心脏瓣膜病患者使用5型磷酸二酯酶抑制剂 可