基底动脉末端动脉瘤.docx

基底动脉末端动脉瘤颅内动脉瘤生长和破裂的风险因素：位于颅底深在位置、血 管末端、40岁、女性、家族史、结缔组织疾病、吸烟、高血压 和酗酒等。后循环动脉瘤占所有颅内动脉瘤的10%18%,其中 50%65%位于血管分叉处。基底动脉分叉胚胎学起源复杂，血管和血流动力学变异多样, 是基底动脉顶端动脉瘤形成和破裂的重要原因。神经血管系统从 胚胎开始，经过血管生成过程，在中胚层血管母细胞遗传信号的 驱动下逐渐分化形成。一旦血液流动形成，会选择经某些血管流 动，无血液流通的血管细胞会发生凋亡进而迅速退化。血管融合 是血管生成的必要过程，结局是成对的腹侧纵向神经动脉消失， 形成脊髓腹侧动脉、基底动脉和奇动脉。正常情况下，融合主要 发生在血管腔汇合处。腹侧纵向动脉在中线融合可能导致基底动 脉顶部形态异常或者动脉瘤形成。血管形成会伴随生成的过程， 包括萌芽、分裂和重塑等，而剪切力可激活血管重塑的遗传程序。从胚胎学看，基底动脉分叉由颈内动脉尾侧分支融合到一对 神经纵向动脉形成，而三叉动脉退变的时机将影响该融合过程， 晚期退化有利于形成颈内动脉循环主导的大脑后动脉血流，并形 成胚胎型后交通动脉。实际上，后交通动脉和大脑后动脉的PI段 来自颈内动脉系统尾端，而大脑后动脉P2、P3和P4段则代表真 正的大脑后动脉系统。后交通动脉、大脑后动脉Pl段和基底动脉 远端系统在发育过程中相互连接，所发出穿支整体处于平衡状态。 基底动脉分叉部融合与动脉瘤的形成密切相关，而胚胎型大脑后 动脉与基底动脉分叉动脉瘤形成的相关性较低。解制学研究表明，动脉瘤的高发病率与后交通动脉发育不良 （血管直径小于1mm）有关。不同患者的动脉融合节段、动脉分 叉高度与后床突结构等可能存在较大差异，需要采用不同手术入 路，详见后续章节。在侧位或矢状位影像上，70%患者的基底动脉 分叉平齐或高于床突平行线。动脉分叉的左/右不对称与血流动力 学改变和动脉瘤的形成相关。脑干和间脑穿支动脉虽小，但为重 要结构供血，且往往是末端动脉。在基底动脉顶端水平有3组穿 支动脉：短脚动脉、间脑动脉和中脑动脉。后两者可能起源于大 脑后动脉的Pl段，约60%80%的穿支动脉在脚间窝吻合。基底 动脉为对称融合时，穿通动脉向两侧供血；非对称融合时，大脑 后动脉Pl段腹侧发出穿支供应乳头体和丘脑，而另一段Pl可能 发出穿支供应同侧乳头体、第III对颅神经和大脑脚分支。78%的尸体解剖标本中大脑后动脉和基底动脉Pl段穿支动脉 为同侧分布，22%为双侧或对侧供血。该区域穿支动脉供血结构: 下丘脑、内囊后肢、丘脑、大脑脚、丘脑底核、视神经束和内侧 膝状体。与前循环动脉痹相比，手术治疗基底动脉顶端动脉瘤时， 由于穿支血管向间脑和脑干供血，并发症发生率和死亡率均较高。显微外科治疗基底动脉分叉左右不对称时，动脉瘤可能偏向一侧，需选择 手术入路侧别。虽然首选非优势半球侧设计手术入路，但经优势 半球侧也可施术。基底动脉顶端高度也是决定手术入路的关键因 素。桥前池和脚间池神经血管密集，邻近沿小脑幕走行的第ni、 IV对颅神经，分布着供血脑干和间脑深部的基底动脉及穿支动脉, 部位深在，手术空间狭窄，治疗风险极高。1963年，Herbert等报道了基底动脉动脉瘤夹闭手术。 Charles开创性采用频下入路处理基底动脉动脉瘤，而Yasargil 在1976年也发表了翼点开颅经侧裂入路手术的系列研究。基底动 脉顶端动脉瘤夹闭主要经颗下和侧裂入路，以及其拓展和改良入 路。近年来，虽然越来越多病变可以采用介入治疗，但显微手术 夹闭仍然具有重要作用，特别对于介入无法完全闭塞的宽颈动脉 瘤。经颗下入路可从侧面暴露基底动脉顶端，除部分高于后床突 的病变之外，绝大多数病变均可采用此人路。目前，公认的“高 跨”动脉瘤是指位于后床突上方3IOmn1,部分非常高的分叉甚 至位于后床突上方Icm以上。本入路优点是可直视动脉瘤后方丘 脑穿支动脉，若基底动脉显露更低，近端血管更容易控制；如切 开小脑幕并通过链合或小动脉瘤夹将幕缘固定于中倾窝底，可显 露斜坡中1/3部。但是，由于动眼神经与大脑后动脉关系紧密， 颤下入路易导致动眼神经麻痹。此外，该入路需要拾高额叶，可 能导致脑组织牵拉伤和水肿等，难以显露高跨型动脉瘤，也很难 观察到对侧大脑后动脉Pl段，其辅助手术方式包括切除颤弓、磨 除岩尖、阻断后交通动脉、切开海绵窦以及在特殊情况下切断第 IV对颅神经。2经外侧裂入路Yasargil首创的经外侧裂入路为大多数神经外科医师熟知, 常用于前循环动脉瘤夹闭和肿瘤切除。该入路可以很好显露基底 动脉顶部和脚间池，夹闭鞍背至后床突上方ICnl的动脉瘤，其缺 点是对动脉瘤顶端后方穿支动脉显露不佳，尤其是动脉瘤向后方 生长时更是如此。临时阻断基底动脉对动脉瘤减张可在一定程度 上解决这一问题，有助于对穿支动脉进行可视化操作，但通常较 难观察到动脉瘤夹尖端。需要注意的是，临时阻断穿支动脉很可 能对这些小动脉造成永久性损伤。经外侧裂入路的辅助手术方式：打开眼、切除颤弓、切除前 后床突和开放海绵窦。向海绵窦注射纤维蛋白胶可使静脉窦显露 清晰且不会持续出血，手术变得更加容易。经额骨题前入路以翼点开颅为基础，该人路需要在颤弓下钻孔，虽然会延长 开颅时间，但频肌可在不切断歇弓的情况下实现低位翻转，这一 点和眶颤入路类似。钻孔应与中颅窝底平齐，磨除蝶骨棘和前床 突，硬膜外切开海绵窦侧壁并在其中注射纤维蛋白胶。一旦打开 硬膜，则可同时从硬膜内外观察动眼神经，以这种方式游离第I 对颅神经可减少对其的牵拉，有效避免麻痹风险。此外，还可通 过磨除后床突和切断后交通动脉，增加显露范围。其他手术入路其他手术入路还包括题下联合经外侧裂入路，其改良术式被 描述为扩大经外侧裂入路，与传统经外侧裂入路相比可提供更多 的基底动脉顶部外侧面显露。广泛分离侧裂，电凝和分离蝶腭静 脉，松解动眼神经与钩突之间的蛛网膜粘连，可使氯叶充分向后 外侧牵开。外科辅助手段的最新进展体现在以下方面：评估穿支 血管的呻喙氟绿荧光造影术、改善CT和MR血管造影图像质量、 麻醉状态下血管3D重建，以及利用腺昔使心脏停搏等。这些技术 和设备的进步显著提高了动脉瘤治疗的安全性，而当夹闭巨大动 脉瘤或基底动脉顶部发育不良时则可能需要行中等流量搭桥。结果系列报道显示，基底动脉顶端动脉瘤手术夹闭死亡率为2% 14%,影像学方法量化的穿支动脉损伤率可高达19%,临床指标量 化的穿支动脉损伤率为2%8%,预后良好率67%88%。基底动脉 分叉处动脉瘤夹闭术后，再出血风险较低，随访复查要求也相应 降低；但是，动眼神经损伤风险高，有文献报道甚至高达46%, 尤其在颗下入路时更为常见，但永久性麻痹仅占6%。血管内治疗随着技术和材料的不断发展，血管内治疗已广泛用于基底动 脉顶端动脉瘤。对于大多数窄颈动脉瘤，可以完全闭塞瘤体并保 留神经功能，但对于宽颈动脉瘤仍面临不少挑战。弹簧圈栓塞是 治疗基底动脉顶端动脉瘤的首选方法，既可避免服用抗血小板药 物，也可减少多种导管的组合使用，缩短手术时间，降低并发症 率。对于基底动脉顶端宽颈动脉瘤，弹簧圈易疝入载瘤血管，多 种辅助技术应运而生，其使用依赖于动脉瘤状态，椎动脉直径和 迁曲程度等诸多因素。破裂动脉瘤如单纯弹簧圈栓塞无法完成治 疗时，可考虑使用球囊辅助技术。1974年，SerbinenkO首先报道 了颅内血管球囊的使用，随后Higashida等将可解脱球囊用于后 循环动脉瘤封堵。近年来，球囊辅助栓塞宽颈动脉瘤的技术逐步 被支架辅助技术所替代，对于破裂动脉瘤更加安全有效。通过球 囊的临时支撑，成篮弹簧圈与动脉瘤壁贴合，为致密填塞创造稳 定空间。对于部分基底动脉顶端动脉瘤，如仅累及单侧PCA的动 脉瘤，可使用单一顺应性球囊辅助栓塞。一般情况下，较大直径的导引导管可保证球囊和栓塞微管同 时进入，如口径和/或弯曲度不允许，则可使用较小直径导引导管 分别进入双侧椎动脉，微导管和球囊分别通过不同导管到达指定 位置。同轴双腔球囊微导管（Scepter C和Scepter XC , Microvention, Tustin, CA）的发明可避免大直径导引导管和更 多数量微导管的使用。当宽颈动脉瘤累及双侧PCA时，有报道称 可同时使用2个顺应性球囊，也称为"双球囊对吻"技术，但该方 法需要更大的导引导管或双侧椎动脉置管，其中一侧导引导管输 送栓塞微管和球囊，另一侧容纳第二枚球囊。术中先将栓塞微管置于动脉瘤腔内，一球囊置于基底动脉顶 端，而另一球囊置于对侧PCAo值得警惕的是，球囊同时充盈会 增加血栓栓塞风险，也可能诱发动脉损伤和夹层，甚至血管破裂 和/或动脉瘤破裂。当双侧椎动脉入路不可行时，可使用连续球囊 辅助技术。先在同侧PCA中放置球囊辅助栓塞动脉瘤一侧，然后 将球囊再放置到对侧PCA中栓塞剩余部分动脉瘤。跨循环技术是 治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤的另一种选择，将球囊通过后交通 动脉进入同侧Pl,并穿过基底动脉顶部进入对侧PCA。这项技术 需要双导引导管，一根在椎动脉，另一根在颈内动脉。另一种血 管内治疗方法是支架辅助栓塞，与球囊辅助相似，通过支架覆盖 动脉瘤颈为弹簧圈栓塞提供稳定支撑。栓塞微管可以被"固定"在 动脉瘤腔内，也可通过支架网眼进入动脉瘤腔。常用支架包括闭 环式和开环式2种，一般单个支架足以重塑载瘤动脉并辅助弹簧 圈闭塞动脉瘤，但很多情况需要双支架辅助。临床治疗中，应尽 量减少支架使用数量，以降低并发症风险。基底动脉顶端未破裂宽颈动脉瘤术前Townes位视图，一支 架从右侧PCA释放至基底动脉（A）。术后影像示动脉瘤闭塞，支 架内和双侧PCA通畅（B）基底动脉顶端宽颈动脉瘤累及双侧PCA时，可采用Y型支架 辅助。第一枚支架一般为开环支架，以允许第二枚支架穿行打开， 后者可以是开环也可以是闭环。同样，栓塞微管可以“固定”于 动脉瘤腔内，也可穿过网眼置于动脉瘤腔。对于累及双侧PCA的 动脉瘤，"肩部"支架可防止弹簧圈脱出，如果向前推挤施压可使 支架释放角度更大，最终在瘤颈部产生更大覆盖范围。术前Townes视图显示基底动脉顶端未破裂宽颈动脉瘤，在左 侧PCA成功置入单个支架（A Io术后视图显示动脉瘤闭塞、PCA 血流通畅（B）。使用“肩部技术”展开支架所形成的角度（C）对于基底动脉顶端宽颈动脉瘤，也可将自膨式支架直接置入 载瘤动脉指向瘤顶，支架远端置于瘤颈，近端置于载瘤血管内以 降低弹簧圈脱出风险，这种技术称为华夫饼技术（WCT） 0可以用 于该技术的支架种类繁多，包括Solitaire AB （ Medtronic Neurovascular , Irvine , CA）,以及最近研发的 pCONUS 和 PulseRider 等。血流导向装置治疗颈内动脉宽颈大动脉瘤效果良好，但对于 后循环动脉瘤的临床疗效仍存在争议。作为一种密网孔支架，金 属覆盖率高，可通过减少载瘤动脉和动脉瘤之间血流动力学交换 最终诱导瘤内血栓形成。PiPeIine是美国FDA批准用于巨大宽颈 动脉瘤治疗的唯一血流导向装置，其他可在欧洲和南美临床应用 的装置包括SiIk和p64等。早期，基底动脉巨大宽颈动脉瘤的血 流导向治疗前景曾被看好，但随后研究发现穿支动脉闭塞发生率 高，可诱导脑干缺血。最新研发的治疗装置原理是动脉瘤腔内血流导向作用，以诱 导瘤内血栓形成，该类装置包括WEB和Llma。另一种治疗策略是 同时闭塞动脉瘤及载瘤动脉，但术前需通过BTO试验评估患者是 否耐受血管闭塞。对于体积迅速增大的梭形动脉瘤如能耐受BT0, 且其他治疗效果欠佳时可尝试该种策略。治疗策略基底动脉顶端动脉瘤只占全部颅内动脉瘤的7%8%,但形态 和解剖学特殊，治疗上具有非常大的挑战。无论是血管内还是显 微外科治疗，其治疗目标均是既防止动脉瘤破裂，又在保留神经 功能的前提下完全闭塞瘤体。与显微外科手术相比，血管内治疗的并发症发