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呼吸康复在脱机困难患者中的应用一、什么是脱机困难2007年，Eur Respir J杂志发表的一篇文献提及了 “脱机 困难”的概念，是指初次撤机失败，需要三次自主呼吸试验(SBT) 或从第一次SBT开始长达7天才能成功撤机的患者。在需要机械 通气的患者中，脱机困难比较常见，发生率约为31%(26%42%)° 2017 年，Am J Respir Crit Care Med 杂志也发表 WIND 研究， 对脱机困难有了新的定义。导致脱机困难的原因多种多样，与肺 (Airway/Lung)、神经系统(Brain)、循环系统(Cardiac)、 膈肌(DiaPhragnI)及内分泌(EndOCrine)等有关，因此有学者 提出了 “ABCDE”的工作框架来评估和治疗脱机困难。那么，呼吸 康复在脱机困难患者中又能够发挥怎样的作用？二、什么是呼吸康复2013年ATS/ERS官方声明就提到了呼吸康复的概念，呼吸康 复是一种综合的干预措施，是基于对患者的全面评估，为患者量 身定制的疗法，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在 改善慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状况，并促进其长期坚 持健康的行为。需要注意的是，呼吸康复并不是单纯的运动。在 20世纪就有报道将呼吸康复策略应用于脱机困难患者，这其中涉 及多学科的干预计划、针对心理和生理因素，以及患者家庭的参 与，呼吸康复能够在脱机困难患者中发挥一定的作用。三、肌肉训练在ICU住院患者中，ICU获得性肌无力 (ICU-acquired weakness, ICU-AW)非常常见。大约 25%的延长 机械通气的患者逐渐出现早期肌肉衰弱，重症患者股直肌横截面 积从第1天开始持续下降，至第10天股直肌横截面积减少10. 3%, 纤维横截面积减少17. 5%； 16-69 h机械通气和膈肌不活动会导 致膈肌纤维显著萎缩。重症患者存在肌肉萎缩，一方面是呼吸肌， 另一方面是外周的骨骼肌。肌肉功能下降就会导致脱机失败，对 脱机结局有直接的负面影响。膈肌功能障碍患者脱机困难的发生 率是ICU-AW患者的2倍左右，此外，还有研究发现脱机困难患者 膈肌功能明显下降。多项研究已经证实躯体活动有助于脱机。2019 年一项研究纳入了 560例长期机械通气患者，其中349例成功脱 机，研究者通过被动运动到主动运动的循序渐进的物理治疗来帮 助患者脱机。2017年ATS和ACCP关于危重症患者机械通气的临床实践指 南也提到，对于机械通气超过24小时的住院患者，建议进行规范 化的康复训练，提倡早期运动，其中包括多种运动方式，例如： 每周5天骑自行车运动，每周3天在椅子上坐30120 min,原 地踏步，从坐姿到站姿，四肢活动，积极的阻力运动，每天中断 镇静剂，然后进行运动练习，床上活动，功能活动，坐、站或走 路等。如何进行躯体活动？应尽早实施主动或被动活动以及肌肉 训练。首先需要进行早期活动的评估，如评估患者是否有足够的 心血管储备、是否有足够的呼吸储备、其他因素是否都是有利的， 再根据评估结果选择适当的活动方式和活动强度，并进行监测。 根据患者的反应性和合作程度，选择主动活动或者被动活动。多 项研究结果证实呼吸肌训练有助于脱肌。2019年Aust Crit Care杂志发表的重症监护患者的吸气肌 训练多学科实用指南提及了较为经典的阈值压力负荷吸气肌训练 15 o有创机械通气至少7天的患者可以在呼吸机依赖期或从机 械通气撤机时开始进行吸气肌训练。阈值压力负荷吸气肌训练设 备通常可以提供适当的训练阻力，范围在941 CnlH20之间。可以通过柔性或刚性连接器直接或通过内联抽吸回路连接到 ETT或气管造口。训练的原则是高强度（强度至少为50%是可以耐 受的）和低频率（一组6次呼吸，每天5次，每组之间休息12 min） o在训练之前尽量能够测得患者的最大吸气压（MlP）,根 据MlP进行阻力的设定。患者在训练过程中需要进行监测，以便 评估何时停止训练。当患者血压变化、氧饱和度下降、新发心律 失常、肺动脉压（收缩压）60 mmHg,疑似气胸、有可能造成设 备或管路脱落或需要增加镇静剂的使用，这些情况下需要停止吸 气肌训练。国外文献还报道了一种手持式的呼吸训练器对患者进 行呼吸肌训练。使用可滴定负荷的吸气肌训练策略更可能导致有 效的训练，没有证据表明指导深呼吸练习（无阻力）对呼吸肌力 量或撤机结果有任何影响，应使用高强度的力量训练方法来优化 吸气肌训练。如果无法测定患者呼吸肌的MlP和最大呼气压（MEP）, 也可以根据下列公式进行估算。作为一种手持式可充电设备，它非常适合重症监护室的床边 治疗，并且可以通过简单的连接器与气管造口或气管插管连接， 因此对于气管切开或气管插管患者都可以进行呼吸肌训练。四、气道廓清气道阻力明显增高也是导致脱机困难的重要原因，尤其患者 在咳嗽、气道分泌物大量增加，或咳痰无力的情况下，因此，气 道廓清在脱机困难患者中也发挥了一定作用。除了常规拍背或其 他辅助装置外，床旁气管镜等技术都可以帮助患者进行气道廓清。 2020年版重症患者气道廓清技术专家共识中给出了气道廓清 技术实施的流程，主要包括4个步骤：评估、寻找原因、选择最 佳方案、疗效评价。五、心理干预及营养支持患者的心理因素会影响脱机。脱机困难患者的脑功能障碍主 要与谓妄有关，焦虑和抑郁可能会影响撤机的成功，澹妄患者脱 机困难的可能性是没有造妄患者的2倍。因此，心理干预也是康 复的重要内容。当患者出现如焦虑、抑郁等心理问题时，需要请 临床心理科医师进行心理干预，除了药物干预（合理的镇痛镇静、 精神类药物），也可采取非药物干预（如减少声光刺激、改善睡 眠、早期活动等），预防造妄的发生，早期识别并及时处理。2018 年中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中详细提到了重症患者 如何合理镇痛与镇静，同时也详细介绍了澹妄的防治。营养不良也会影响脱机。约70%需要机械通气的患者出现体 重减轻和肌肉萎缩。营养不良经常发生在机械通气患者中，与预 后不良有关，并可导致脱机困难。在我们的康复团队中也会有营 养科医师专门对患者进行营养评估，制订相应的营养处方。2020 年，中国医师协会呼吸医师分会危重症专业委员会联合中华医学 会呼吸病学分会危重症医学学组组织编写了中国呼吸危重症疾 病营养支持治疗专家共识，该共识为呼吸危重症患者的临床营 养治疗提供了很好的指导。六、总结早期康复有助于缩短机械通气时间。早期康复应在入住ICU 或机械通气4872h内开始，并在ICU住院期间持续进行。当患 者插上管时，就要为脱机拔管做准备，不是等出现了脱机困难才 开始进行呼吸康复。面对ICU患者的复杂情况，康复策略要更加 全面，ABCDE集束化策略是基于证据的指南，可供临床医生更好 地进行危重症患者的管理。
