医疗保障基金专项治理工作自查报告.docx

医疗保障基金专项治理工作自查报告根据州医疗保障20*年州医疗保险基金专项治理工作 方案的通知文件精神，充分发挥医疗保障对定点医药机构 的监控及约束作用，加大对欺诈骗保行为的打击力度，为进 一步维护医保基金安全和参保人员权益。结合我县医疗监管 工作实际，县医保局研究制定了20*年县医疗保障基金专 项治理工作方案。并成立了以医保局局长为组长、相关股 室负责人为组员的县医保基金专项治理工作领导小组。开展 20*年医疗保障基金专项治理自查工作。现将我县自查情况 报告如下：(一)内控建设：(1)设置内控机构和人员。20*年调整设置了内控机 构，以李青松局长为组长的内部控制领导小组，下设办公室, 由同志具体负责内控相关工作。(2)建立健全内部风险管控制度。建立内部控制制度。 按照工作要求，不断的完善县医疗保险内部控制制度，从医 疗保险参保登记、缴费基数核定征缴、就医管理、医疗费用 审核结算、基金财务管理、信息系统和业务档案管理七个方 面实施控制，制定各项制度，使部门和岗位设置及职责分工 符合业务流程和内部控制的基本要求。建立业务经办岗位制 约机制，严格实行授权管理，设置初审与复核分离，业务与 财务分离等岗位设置不相容。(3)建立基金运行分析制度。加强医保基金运行分析，及时掌握医保基金运行风险，科学制定防范措施，确保医保 基金安全运行。(二)内审监督：(1)建立健全内部审计制度。为了做好医疗保障内审 工作，进一步提高医疗保险管理水平，确保医疗保险事业扎 实推进，健康发展，根据中华共和国审计条例审计关 于内部审计工作的规定以及国家和省、州医疗保险有关政 策规定，结合实际，制定内审监督制度。(2)定期开展内部审计工作：医保局设立内部审计小 组(即内部控制领导小组)，对基金运行进行审计监督。内 审小组原则上每年开展一次内部审计。(三)稽核检查：(1)建立稽核检查流程。结合医疗保障基金专项治理 工作制定了县定点医药机构稽核检查工作方案完善了定 点医药机构的稽核检查流程。在对定点医药机构的稽核检查 过程中，按照县定点医药机构稽核检查工作方案及医 疗保障基金专项治理的工作要求开展对定点医药机构的稽 核检查工作。(2)合理、合规、合法执行稽核检查流程。在20*年 20*年医疗保障基金专项治理过程中，按照文件要求对我县19家定点医疗机构、14家定点零售药店进行了合理、合规、 合法执行稽核检查。确保稽核检查结果能经得起查验。(3)违规处理是否按规定完结。按照州定点医疗机 构服务协议相关要求，对涉及违规的定点医药机构按照协 议管理要求进行了相应的处理处罚。并在规定时间内在“省 异地医疗保险智能监控”平台进行登记，按照相关规定处理 完结。(4)违规本金、违约金的规定是否按规定执行。在执 行协议的同时，对违规的定点医药机构下达扣款通知书，同 时要求定点医药机构将违规金额及处罚金上缴医疗保障基 金。20*年定点医药机构违规上缴金额8.67万元。20*年 定点医药机构违规上缴金额7.49万元，年度考核违约金缴 纳5. 67万元。(四)履约检查：(1)对定点医疗机构履约情况是否进行全面检查。20* 年以来，对县内19家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行 了检查，履约检查率100%。(2)对定点零售药店履约情况是否进行全面检查。20* 年以来，对县内13家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行 了检查(其中1家是20*年新纳入定点零售药店)，履约检 查率100% O(五)医保待遇:（1）待遇认定是否流程严谨、合理、便捷。本着相互 制约和监督的原则，严格医疗保险政策行使职权，遵守内部 工作流程。按照医疗费用支付业务管理权限，分项目审核支 付的原则，分别设立门诊特殊疾病、住院基本医疗、特殊人 群医疗补助等医疗费用审核结算岗位。对产生的医疗费用严 格按照支付范围，支付标准，审核流程进行初审、复核，送 分管领导审批签字后，汇总交接财务室支付。（2）待遇审核、复核的手续是否完备、资料齐全。医 疗保险基金支付严格按照制度规定的支付范围、支付标准执 行。根据定点医疗机构的医疗费用支付单，按照定点医疗机 构总控协议及服务协议的要求，对定点医疗机构报送的医疗 费用资料按初审、复核等进行逐个审核，再报领导审批后, 交财务科进行费用支付。审核人员对参保患者提供的医疗费 用报销凭证及其相关资料的完整性和准确性进行仔细核对 （包括参保人员姓名、性别、年龄、病种），防止冒名顶替、 发票与处方不符、大处方、伪造发票等情况发生。门诊特殊 疾病待遇审批和高值药品、特殊检查、治疗、用药审批，审 核部门严格按照审批标准审查，按程序审定签章后纳入信息 系统管理，相关资料存档备查。（六）医保支付：（1）严格执行总额控制等付费制度情况。为加大基本 医疗保险付费方式改革力度，进一步规范医疗服务行为，完 善医疗保险基金结算管理，根据甘医保发20*) 27号及相 关文件精神，经甲乙双方协商基础上签订付费总额控制服务 协议。20*年县医院城乡居民控费在803万元，城镇职工控 费在146万元。(2)待遇支付审批程序是否健全完善。医保基金实行 收支两条线管理，专款专用。医保基金财务核算和收支与医 保经办机构经费会计严格区分，分开核算，财务岗位实行分 工负责制，设置负责人、会计、出纳三个岗位，相关人员相 互制约和监督，不得由一人办理基金业务的全过程。财务负 责人对待遇支出进行审核签字，出纳人员负责待遇支付的初 审录入，会计人员负责待遇支付的复审授权。(3)按有关规定拨付定点医药机构费用(是否违规提 前、多支、拖欠费用)。严格按照国家和省的法律法规和政 策规定，严格执行财务操作流程，拨付定点医疗机构费用。 按照审核科室提供的汇总表在核三系统进行核对，确保支付 金额正确后交由财务负责人审核签字，在每月25日前完成 系统支付。(七)参保登记：(1)参保登记、关系变更、转移接续的审批手续是否 完备、材料齐全。按照关于印发城镇职工基本医疗保险暂 行办法的通知要求。办理我县所有城镇用人单位，包括机 关、事业、社会团体、企业(含国有企业、集体企业、股份 制企业、外商投资企业、私营企业等）、民办非企业单位及 其职工，必须参加基本医疗保险，城镇个体经济组织业主及 其从业人员、乡镇企业及其职工的参保登记、关系变更、转 移接续工作。参保单位或个人提供：1、单位名称、组织机 构代码、地址及法人、经办人身份信息及联系方式。2.单位 开户银行、户名及账号；3 .单位的缴费险种、缴费基数、费率、缴费等数据；4 .职工名册及职工征缴基数及应缴费等情况；由医保局经办人员分别由a岗办理，b岗复核结束。完 成参保登记、关系变更、转移接续的办理工作。（2）对终止参保人员的个人账户和待遇支付及时作出 处理情况。对参加职工基本医疗保险的个人，参保人员移民 或死亡的，个人账户储存额支付给本人或其法定继承人。单 位参保人员由单位经办人员在当地经办机构办理人员关系 变更时一并申请个人账户支付（参保单位职工医疗、生育保 险增减变动申报表、医学死亡证明推断书/火化证/公安销户 证明、单位账号户名。领取医疗账户一次返还支付通知单并 签字）灵活就业参保人员由本人或其法定继承人在当地经办 机构申报个人账户支付（a.移民及其他原因需要退保的提交 退保申请书、本人银行卡复印件b.参保人死亡的由法定继承 人提交医学死亡证明推断书/火化证/公安销户证明、死亡人员身份证复印件、办理人身份证办理人(法定继承人优先配 偶、子女、父母)与当事人关系证明材料、办理人本人银行 卡复印件)终止参保人员的个人账户支付由a岗办理b岗初审C岗 复核结束，由a岗或b岗汇总后提交分管财务领导签字后交 财务支付(A)参保缴费：(1)定期核对个人缴费情况。暂未进行定期核对个人缴 费情况，下一步将按照上级部门相关要求，定期核对个人缴 费情况。(2)收缴部门与财务会计部门按规定定期对账。暂未进 行收缴部门与财务会计部门定期对账，下一步将按照上级部 门相关要求，制定相应的规章制度。(九)内部管理：(1)严防内部人员“监守自盗” “内外勾结” “徇私 舞弊”等行为。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权限 分明，相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中 的盲点和弱点。对经办机构内部各项业务、各环节、各岗位 进行全过程监督，提高医疗保险政策法规和各项规章的执行 力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。(2)确保医保数据不外泄情况。严格遵守各项保密制 度，确保医保数据不外泄。通过本次医疗保障基金专项治理工作的自查自纠，充分 认识到医疗保障工作是一项持续、持久的工作。增强了工作 人员的责任心，通过自查，找到自身工作的短板。在下一步 的工作中，将密切配合上级部门，把我县的医疗保障工作做 得更好。