“3+N”医保网格化服务模式提升群众基本医疗满意度方案.docx

“3 + N 医保网格化服务模式提升群众基本医疗满意度方案为及时妥善解决医保领域群众急难愁盼问题，擦亮“新 医保心服务”品牌，依托我市社会综合治理网格化管理服 务平台，与医保服务网络建设深度融合，探索推行以村（社 区）卫生室为重心的“3+N”网格化医保服务模式，用“小 网格”撬动满意度“大提升”。具体方案如下：一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯 彻落实习近平总书记关于医保工作的重要论述和党的二十 大精神，坚持把以人民为中心贯穿群众满意度工作全过程, 把群众满意度工作作为政治任务、中心工作来抓，坚持从群 众的需求出发，解决实际困难，提升服务效能，进一步增强 人民群众的医保获得感和满意度。二、工作目标通过推行以村（社区）卫生室为重心的“3+N”网格化 医保服务，将医保资源下沉到村（社区）卫生室，将乡村医 生打造成“医保小管家”，守护群众健康的同时，提供更优 质的医疗保障服务，汇集形成政府主导、上下联动、部门协 同、横向到边、纵向到底的医疗保障网格，进一步提升全市 基本医疗满意度，确保我市高质量发展基本医疗满意度测评 泰安第一，省内前四十。三、明确工作架构和职责我市采用"3+N"医保网格化服务模式，包括3级网格架 构和N个辅助点，市级建立一级网格，乡镇（街道）建立二 级网格，村（社区）建立三级网格，分别按照“1+2+3”模 式实施，即1个牵头单位、2项工作职责、3类工作任务。（一）一级网格。“1个牵头单位”为市医疗保障局，同 时承担主体责任。“2项工作职责”：一是由市医保局牵头，积极对接政法 部门，将医保服务嵌入现有村（社区）网格化治理体系，赋 予网格员医保服务职责；二是采取“医保+卫健、民政、残 联、文旅、文联”的组合模式，牵头实现市级部门之间联动， 指导二、三级网格的建立和运行，做好二、三级网格的督导 和考核，统筹协调解决工作开展过程中的困难，负责对上争 取专项医保基金支持。“3类工作任务”：一是开展政策培训。每个季度组织一 次岗位大练兵活动，积极邀请上级专家来新开展政策宣讲, 结合练兵比武答题小程序，组织开展业务技能测评，培养一 批基层“医保明白人”。二是强化政策宣传。通过“小高讲 医保”平台，广泛征集意见和建议，采取“你点我讲”的形 式，进行接地气的政策宣传。每周五开展医保“抖音直播”， 为群众答疑解惑。联合文联，制作一批简单明了、朗朗上口 的医保政策宣传“顺口溜二三是开展走访活动。医保班子 成员走流程，及时解决困难和讲明政策。联合卫健局，以不 满意患者为重点，开展入户大走访活动，有针对性的座谈。 联合文旅局，依托“文化大下乡”活动，进村（社区）入户 宣讲医保政策。联合民政、残联等部门针对低保、特困、残 疾人等特殊群体，结合“双进”活动，每季度开展一次入户 走访调研。（二）二级网格。“1个牵头单位”为各乡镇（街道）政 府，具体由分工医保工作的领导负责，责任主体为乡镇（街 道）医保工作站和乡镇卫生院，协同配合落实好一级网格的 各项工作部署要求。“2项工作职责”：乡镇（街道）医保工作站主要负责辖 区内网格建设及日常监管工作，重点做好村（社区）网格管 理的督导考核，及时处理三级网格反馈的问题；乡镇卫生院 在做好就医诊疗服务和患者回访工作的同时，重点负责卫生 室的培训、指导、监管、督导和考核工作。“3类工作任务”：乡镇（街道）医保工作站：一是提升 服务能力。按照“六有一能”标准，持续提升医保工作站点 服务能力，组织业务经办人员每周进行一次集中学习和政策 大讨论，进一步提升业务技能和服务水平，服务窗口配备政 策宣传栏，摆放医保政策宣传手册、明白纸和便于携带的高 频政策宣传小卡片。每个月组织辖区内帮办代办员、村（居） 委文书、网格员开展一次医保政策理论培训学习。二是打造 标杆站点。优先选取基础设施完善、人员素质高、业务能力 强的10个医保工作点，按照规范化、标准化要求，重点打 造10个标杆型医保工作点，以点带面，逐步推广到辖区内 所有医保工作点。三是强化解决问题。对卫生室推送的群众 诉求和疑问，会同乡镇卫生院及时解决，必要时上门座谈, 并建立相关工作台账。乡镇卫生院：一是加强队伍建设。每 月组织院内工作人员开展一次医保政策集中学习，确保每名 医生、护士能说清、讲明、弄透医保政策。每个季度组织乡 村医生至少开展一次全面的医保政策培训学习，培养一批 “开口能讲、问策能对、遇事能断”的乡村“医保明白人”。二是强化政策宣传。充分利用报纸、微博、微信、电视、广 播等宣传渠道加强医保政策宣传。在医保结算窗口配备医保 政策宣传栏，摆放医保政策宣传明白纸、便于携带的高频政 策宣传小卡片，在大屏幕滚动播放“小高讲医保”等医保政 策宣传视频。每月通过赶大集、进村（社区）的形式至少开 展一次义诊活动，重点开展“两病”筛查、中医针灸等义诊 服务，结合义诊做好医保政策的集中宣传。三是丰富服务方 式。根据患者诉求，提供药品、耗材个性化医疗服务。对就 诊患者开展回访工作，住院康复患者实现回访全覆盖，门诊 患者回访率不低于50%,及时了解患者康复情况，讲解医保 相关政策，确保回访满意率100%。每月固定日期为“院长接 待日”并予以公开，及时解决群众反映的各类问题，对群众 集中反映的问题，分类研究，精准施策，争取从根本上解决， 一办到底。10月底前，各乡镇卫生院对辖区内每一户城乡居 民走访一次，将医保政策和健康知识送到居民身边，面对面 征求意见。（三）三级网格。“1个牵头单位”为村（居）委，责任 主体为村（社区）和卫生室，共同落实好一、二级网格的各 项工作部署要求。“2项工作职责”：村（居）委负责做好卫生室和网格员 的沟通衔接，督促网格员做好群众反映问题的收集与反馈工 作；卫生室在做好就诊服务的同时，主动加强与村（社区） 总网格长以及各网格长、专（兼）职网格员、网格协管员的 沟通联系，当好辖区居民的“医保小管家”，发挥其走村入 户经常与群众见面交流的优势，重点做好宣传材料发放张贴 和业务帮办代办。“3类工作任务”：村（居）委：一是扩大宣传。利用大 喇叭每周至少播放一次医保政策，利用大屏幕循环播放“小 高讲医保”宣传视频。二是帮办代办。熟练操作15项高频 医保服务事项，为辖区群众提供更加优质的帮办代办服务。 三是及时反馈。网格员定期入户走访，开展社情民意调查, 整理群众诉求，通过网格化平台上传的同时，将相关情况反 馈卫生室。卫生室：一是政策宣传。在做好就诊服务、医保 报销的基础上，面对面开展政策宣传，让老百姓更好的了解 医保好处。充分发挥村（社区）微信群功能，积极宣传医保 政策，根据群众医疗需求，及时提供医疗服务。根据网格员 反馈的问题，三天之内及时答复，解释不了的转交上级网格 进行答复。二是入户走访。建立入户走访台账，对辖区内低 保、特困、重残和孤寡老人等重点人群发放医保服务包（医 保政策明白纸，分药盒、体温表、碘伏、棉棒、创可贴等诊 疗物资），张贴“医保小管家”公示牌（公示服务人员姓名、 联系方式、服务内容、监督投诉电话等信息），每季度至少 入户一次对重点人群进行走访座谈，了解群众诉求，建立问 题台账，让老百姓感受到尊重和关怀。三是精准服务。对就 诊人员发放医保“连心卡二以户为单位填写医保待遇落 实台账（记录所属网格、家庭成员信息、缴费档次、花费 金额、报销金额等信息），并建立电子档案方便查询，做好 15项高频医保服务事项帮办代办服务工作和台账登记工作。 针对重点人群，定期开展上门体检、送药服务，及时提供健 康指导，建立家庭成员健康档案和统一的医保入户登记台账。 针对住院诊疗后居家康复的辖区居民，开展后续的跟进康复 检查和入户回访。（四）“N”个辅助点。按照“N+2+3”模式具体实施, 即N个辅助点、2项工作职责、3类工作任务。由除乡镇卫 生院以外的其他定点医药机构及在银行、保险等金融机构设 立的医保工作点组成“N个辅助点”，严格落实一级网格的各 项工作部署要求。“2项工作职责”：一是定点医疗机构在做好“医保之家” 或医保工作点服务的同时，重点做好对就诊报销环节医保政 策的解答，让群众清清楚楚就医，明明白白报销，同时做好 患者满意度回访、义诊等工作；二是定点药店、金融机构等 医保工作点做好医保帮办代办、政策宣传等日常工作。“3类工作任务”：一是定点医疗机构：每月在广场、大 集、公园和重点村居（社区）至少开展一次义诊服务活动， 做好诊疗服务、政策宣传和患者满意度回访工作，二级及以 上医疗机构要进一步加快“医保之家”建设，实现全覆盖、 见实效。二是定点药店：做好医保工作点职责的基础上，加 强药店医保报销环节的政策宣讲。三是银行、保险等医保工 作点：在电子屏上持续滚动播放医保政策“顺口溜”和宣传 标语。熟练掌握医保业务操作流程，持续提升医保服务能力， 高质量开展医保帮办代办服务。四、建立健全工作机制（一）“吹哨”报到机制。建立“网格发现、村（社区） 响应，街乡吹哨、部门报到”的吹哨报到机制。以网格收集 上报的矛盾纠纷为哨源，三级网格能办理的，迅速响应处置， 不能办理的吹哨到二级网格，超越自身能力范围的，吹哨到 一级网格，由联动部门应哨报到、协同处置。（二）巡查走访机制。村（社区）网格员坚持日常巡查 走访，每天在网格内进行全面巡查，排查医保社情民意收集 和矛盾纠纷；卫生室每季度对重点人群进行入户满意度回访; 卫生院对有住院记录的群众出院一个月之内进行满意度回 访。（三）统筹协调机制。不同级别网格定期召开工作碰头 会，三级网格重大问题由村（居）委统筹协调解决，二级网 格问题由乡镇（街道）分工医保领导统筹协调解决。遇重大 复杂疑难问题，由分工市长召开一级网格相关部门联席会议 研究解决。（四）考核激励机制。市医保局将各乡镇（街道）医保 满意度工作纳入高质量发展考核指标，将定点医药机构满意 度工作纳入信用体系考核指标，公布监督投诉热线，不定期 开展满意度回访测评，测评结果与乡镇（街道）年度考核、 定点医院基金拨付挂钩。工作推进不力、服务不达标、群众 投诉较多的，对乡镇（街道）年底考核中进行扣分处理；对 协议定点医院，降低基金定额指标，并有针对性的加大日常 监管力度，涉及医保医师实行扣分管理；对协议定点药店、 村（社区）卫生室，暂停或取消协议定点资格；对村（居） 委和网格员，及时反馈至当地党委政府，进行约谈督导。