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2023成人肝移植围手术期营养支持的研究进展摘要肝移植围手术期患者因肝脏代谢功能障碍，导致机体糖、蛋白质、脂肪等 代谢紊乱进而引起的营养不良成为终末期肝病患者最常见并发症。营养支 持是肝移植全过程中的重要内容，围手术期营养支持可改善患者术前营养 状况，增加肝移植机会，降低术后病死率及改善预后。笔者回顾近期肝移 植围手术期营养支持的干预措施，分析营养筛查和营养评估工具及其优缺 点，强调早期营养状况的正确评估，给予合理、个性化肠内肠外营养支持 方案，尤其对能量、蛋白质等营养素的需求，以及术后长期合理的营养支 持、监测和饮食营养健康教育等的重要性，以期为改善肝移植患者的营养 状况提供参考和建议，为构建标准化的肝移植围手术期营养支持方案提供 循证依据。关键词肝移植；营养不良；营养筛查；营养评估；营养支持肝脏作为人体最重要的物质代谢中心和枢纽，在糖、脂肪、蛋白质、维生 素等代谢中具有独特而重要的作用。肝移植是治疗终末期肝病的有效措施, 在等待肝移植的慢性肝病患者中，营养不良是最常见的并发症。肝移植前 严重营养不良(BMI<18.5kgm2 )和严重肥胖(BMI>40kgm2 )者B与 移植后病死率、并发症发生率升高有关1 0肝移植后营养不良与早期并 发症发病率独立相关，如感染、ICU住院时间等2 o围手术期营养支持 不仅包括术前营养状况的评估与干预，还有术后急性期和长期营养支持治 疗，良好的营养状况可增加患者肝移植机会，降低术后病死率以及改善预 后3o一、营养不良流行病学及原因各种原因引起的终末期肝病是导致患者死亡的主要原因，而营养不良在终 末期肝病中很常见4-7 0肝硬化患者中营养不良的发病率为50%90% 8 o肝移植后营养不良发生率不容小觑，蛋白质育旨量营养不良发病率高 达IOO% 9 o有研究结果显示：12例肝移植患者6个月后50%被诊断 为移植后营养不良，该类患者的再入院率是营养良好患者的2.5倍10 0 营养不良（足）的原因包括由于终末期肝病恶心或呕吐引起的饮食摄入不 足，门静脉高压相关吸收不良和（或）消化不良，药物治疗的不良反应等。 肝移植后患者出现高代谢、手术应激、免疫抑制治疗、疼痛、食欲不振等， 导致进食减少以致蛋白质分解代谢增加，进而引起营养不良。二、肝移植围手术期营养筛查营养筛查包括营养不良风险筛查和营养风险筛查11 1（-）营养不良风险筛查H具1 .英国皇家自由医院营养优先工具：英国皇家自由医院营养优先工具由英 国皇家自由医院设计，容易操作，被认为是肝移植围手术期患者营养不良 风险筛查的理想工具12-13 0见图1。Zhang等14 对78例终末期 肝病患者采用营养风险筛查方法、英国皇家自由医院营养优先工具和肝病 营养不良筛查工具等进行营养筛查，结果显示：营养风险筛查方法和英国 皇家自由医院营养优先工具在临床应用中均可很好地筛查营养不良风险, 而英国皇家自由医院营养优先工具的灵敏度最高。然而，笔者认为该工具 在国内还需要更广泛的人群验证。2 .肝病营养不良筛查工具：肝病营养不良筛查工具是一种简单且易于管理 的调查问卷。见表1。1项历时41个月的前瞻性研究结果显示：肝病营养 不良筛查工具对57例肝硬化失代偿期门诊患者的病死率和失代偿等并发 症具有良好的预测能力15 o但肝病营养不良筛查工具仍需要通过更大 规模的多中心研究进行验证。（二）营养风险筛查2002年欧洲肠外肠内营养学会提出营养风险的概念，并推荐使用营养风 险筛查方法。该学会指出营养风险筛查方法是筛选住院患者营养风险的有 效工具12。近年来，该工具在肝病患者中得到了较为广泛应用，是肝 移植围手术期患者营养筛查推荐的工具之一16 O（三）重症营养风险评分重症营养风险评分主要为重症患者设计，纳入年龄、急性生理和慢性健康 评估口、序贯器官衰竭评估、合并症数量、入住ICU前住院时间和IL-6（改 良重症营养风险评分不含）等6个变量17 o该评分适用于病情危重、 意识不清的卧床患者营养风险评估。我国成人慢加急性肝衰竭肝移植围 手术期管理专家共识推荐将其用于肝移植围手术期重症患者的营养风险 筛查18 重症营养风险评分之5分被认为存在营养不良，需要进行营养 干预。三、肝移植围手术期营养评估肝移植围手术期患者多数存在营养不良，应及时评估营养不良及程度，以 便术前治疗以改善身体营养状况。(-)人体测量学参数体质量及BMI:体质量是营养评价中最简单和方便的指标，但其受身体水 分的影响较大，对水肿或腹腔积液患者不能真实反映其营养状况。仅凭 BMI评价营养不良并不全面。肱三头肌皮褶厚度：测量值正常值的90% 为体脂减少，上臂测量值受患者年龄和性别的影响。上臂围和上臂肌围： 是有效且简单的对营养不良评价工具，特别是对于卧床、无法进行身高、 体质量测量的患者，测量值标准值的90%可考虑存在营养不良。(二)肌肉质量和力量评估肌少症是肝移植不良结局的有效预测因子,是目前肝移植研究的热点19 0 51例拟行活体肝移植的患者，骨骼肌减少症增加其住院时间和ICU住院 时间，以及术后机械通气时间20 o骨骼肌质量指数在临床上主要用于 肌少症的判断。肌肉质量评估：生物电阻抗分析是一种通过电学方法进行人体组织成分分 析的技术，能客观、准确地测定人体组成，安全无创，可重复性好。双能 X线吸收法使用广泛，放射暴露量低，测出男性肌肉质量70kgm2女 性5.4kgm2被认为肌肉质量减少21 o CT检查评估肌肉含量是目前 公认的"金标准"，但价格昂贵且有辐射性。通常选取第3或第4腰椎水平 的CT检查图像，测量骨骼肌区域，取其平均值除以身高的平方，男性 50cm2m2 ,女性39Cm2m2考虑为肌少症，并已被证明可预测移植 前后的病死率22-24 0肌肉力量评估：握力被美国肠外肠内营养学会推荐作为成人营养不良的诊 断标准之一。根据亚洲肌少症诊断与治疗共识（2019版）中握力的诊 断界值：男性28.0kg ,女性 18.0kg考虑存在肌少症21 0 184例肝 硬化失代偿期患者采用骨骼肌质量指数和握力作为营养不良表现型标准， 具有较高的诊断一致性，握力可用于诊断营养不良和预测肝硬化患者的长 期生存情况25 o（三）实验室指标Albs前白蛋白、Hbs淋巴细胞计数、血清总转铁蛋白、视黄醇结合蛋白 等在临床工作中也被用于评估患者营养状况。但需注意的是，Alb半衰期 约为21 d ,更多反映的是患者炎症状态。手术或创伤后患者常伴有Alb 循环内向循环夕N细胞外液解移,并不能反映患者是否有营养不良26 0 （四）综合评价指标由接受过培训的临床医师、营养师、护师对患者进行全面的综合营养评定， 进一步制订营养计划。主观全面营养评定是一种经过充分验证的营养不良评估工具，特别是在住 院患者中。主观全面营养评定可评估肝病患者营养不良，并对肝移植临床 结局具有很好的预测性，是肝移植围手术期病死率的独立预测因素27-28 0伦敦皇家自由医院整体评价量表在英国被公认为肝病患者营养评估的金 标准。有研究结果显示：在232例拟行肝移植肝硬化患者队列中，肝移植 后感染与伦敦皇家自由医院整体评价量表存在显著正相关29 02018年提出的全球营养不良领导倡议标准有助于识别慢性肝病患者的肌 少症和预测病死率30 0全球营养不良领导倡议标准是等待肝移植营养 不良患者死亡风险增加的良好预测指标，而且是唯一能够识别营养不良对 患者生存影响的标准31 o四、围手术期饮食营养健康教育对患者进行饮食营养健康教育可帮助患者加速恢复，减少胃肠功能障碍的 发生。围手术期饮食营养健康教育主要包括认识食物分类，饮食能量计算 （可借助软件工具）,饮食禁忌（蛋白、钠限制的饮食）,改变饮食习惯等。终末期肝病患者食欲差、腹胀等影响进食，营养师需制订各种保证患者依 从性的策略，如不同的健康美味食物进行营养补充，鼓励患者服用药物时 都使用适量（如50mL）营养补充剂，确保增加营养摄入同时减少对饱腹 感的影响。肝移植后指导患者摄入足量低脂高蛋白食物，促进肌肉增长, 同时避免食用影响免疫抑制剂药物代谢的食物如葡萄柚、石榴等32 0 笔者建议：可采用多种饮食营养教育方式，如集中宣讲营养知识，发放宣 传手册，利用微信公众号、微信群等信息化手段，使患者知晓合理营养对 肝移植围手术期患者营养改善的积极作用。五、肝移植围手术期的营养支持(-)术前营养支持蛋白质冷旨量营养不良的肝硬化患者肝移植后发病率和病死率均很高。1项 多中心研究结果显示：肝移植前795%的患者能量摄入量低于推荐能量, 77%的患者蛋白质摄入量低于推荐量33 0笔者认为：对于大多数等待 肝移植患者，可进行早期、有计划的术前营养干预。1.术前营养需求：肝硬化患者的整体能量消耗测量值约为基础代谢率的 130% ,应采用间接测热法测量静息能量消耗值，实践中能量需求约为基 础代谢率的13倍34-35 o欧洲肠外肠内营养学会肝病临床营养指南 (2020版)推荐术前摄入总能量应为3035kcalkg-1 d-1 (126147kJkg-1d-1 ),蛋白质摄入量应为 1.21.5gkg-1d-1 ,肥胖 症患者的目标能量摄入量为25kca1理想体质量-1d-1 ,目标蛋白摄入量提 高至2.02.5g理想体质量-1 d-1 12o Tsien等36 的1篇系统性综 述结果显示：通过夜间加餐缩短患者无营养摄入时间，可以调整肝硬化合 成代谢障碍和肌少症。由于患者蛋白质分解代谢增加，不应限制肝性脑病 患者的蛋白质摄入，富含支链氨基酸配方可用于需要肠内营养的肝性脑病 患者12 O 口服支链氨基酸可减少术后感染的发生率。RaVaiOli等32 分析100例肝移植患者，移植前两周有65例患者接受富含支链氨基酸的 营养混合物，其肝移植后菌血症发病率降低。2.营养支持的途径：胃肠道功能正常的情况下优先经口饮食，推荐通过口 服营养补充进行营养干预。对于无法保证足够口服营养补充的患者，使用 胃或空肠管进行肠内营养是营养输送的优选途径，可以保证患者从肠道吸 收营养并保持胃黏膜和肠道屏障完整性。肠外营养具有感染、液体超负荷 和电解质紊乱的风险，肠内营养成本更低，并发症更少，住院时间更短。 急性肝衰竭和昏迷患者以及因消化道出血、肠梗阻等胃肠道功能障碍而无 法进行口服营养补充或肠内营养的患者，均需通过肠外途径进行能量供给。（二）术后营养支持术后机体处于应激和高分解状态，易导致营养不良。1项纵向研究结果显 示：与肝移植前比较，肝移植后BML体质量、瘦体质量、体质量总水分、 总血清蛋白等均显著降低，肝移植后1个月54%的患者体质量减轻幅 度10% 33 o因此，肝移植术后及时进行营养筛查和评估并给予合理 的营养支持。1 .术后营养代谢特点：许多与终末期肝病相关的营养紊乱在肝移植后得到 改善，但肝移植后静息能量消耗存在一定争议。有研究结果显示：肝移植 后静息能量消耗无显著变化，也有研究结果显示：术后静息能量消耗增加 至预测值的130%以上37-39 o最近1项研究结果显示：绝大多数患者 在肝移植1年后恢复正常代谢40 o肝移植后营养代谢机制尚不完全清 楚，需更大规模纵向研究研究肝移植后营养代谢恢复的潜在机制。2 .术后营养治疗时机及途经：肝移植患者术后早期给予正确合理的营养支 持能够积极改善患者预后。术后开放饮食的时间不等，有研究结果显示： 肝移植后12 h内恢复饮食可减少术后感染和导管并发症发生率3 ,41 » 患者应在可耐受情况下尽快从肠外营养过渡到少量多次的肠内营养，未达 目标能量之前不应停止使用肠外营养。在无法或不能进行口服营养补充或 肠内营养情况下，为了降