重症监护室医师晋升副主任医师病例分析专题报告（患者脱机失败病）.docx

重症监护室医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*日患者脱机失败病例分析专题报告88岁老年女性，轻微痴呆，在家人喂食过程中发生 呛咳、误吸、窒息、呼吸衰竭，命悬一线，经过气管插管、 纤支镜吸出很多食物残渣、机械通气、抗生素等治疗3天 后病情明显好转，拟予脱机，第一次自主呼吸试验顺利通 过，但脱机后呼吸逐渐费力，氧合转差，不得不再次接回 呼吸机。70岁老年女性，顽固性心衰、肺炎，无尿，利尿仍 无尿，给予气管插管接呼吸机通气、床边持续肾脏替代治 疗2天后，病情明显好转，逐渐下降呼吸机参数，自主呼 吸试验顺利通过，但脱机后10分钟便开始出现呼吸费力， 脱机失败，重新接回呼吸机。以上是两个最近脱机失败的例子，细节没有阐述。作 者结合这两个失败的病例再次复习脱机失败的原因及对 策。MAAMBBitVF7*»f Y M * cs /J tAfo taAl*行0fB.rwewwm二,tI3M"5" MOfI *W* rvwHC> tail )、_，«!， n gitSKt纬 Ile士*5EBCK-。T"m，”加* 也”KKMraMae "<5 f5UZ:宴,p2H一以上表格很好总结了撤机失败的相关原因及对策。也 有人把撤机困难的因素归结为ABCDE 5个步骤，A (airway/lung)：气道和肺，包括呼吸阻力增加、顺应 性下降、气体交换障碍等；B (brain)脑，包括患者有澹 妄或其他认知功能障碍等；C (cardiac)心脏，比如存在 心肌缺血、心功能不全等；D ( diaphragm)膈肌；E (endocrine)内分泌。下面我们详细介绍其中较为常见的导致撤机失败的 原因。1 .气道分泌物潴留气道分泌物潴留可导致气道阻力增高和V/Q比例失 调，增加呼吸功、减少肺内气体交换，进而导致撤机失败、 拔管失败。进一步问“为什么气道分泌物会这么多”，主 要是因为肺部感染没有控制好，其次是平时气管内吸痰时 操作粗暴或不当(所有教程告诉我们，进行负压吸痰时切 勿上下提插吸痰管，你做到了么）导致气管黏液纤毛廓清 系统受损，从而出现气道分泌物潴留。肺炎没控制好，那 就继续使用有效的抗生素，同时加强气道管理，包括鼓励 患者深呼吸、用力咳嗽、适当湿化、叩背和体位引流等。2 .吸气肌疲劳无力引起吸气肌疲劳的原因很多，包括基础肺疾病没有完 全控制，呼吸肌疲劳没有完全恢复或呼吸功增加；心排出 量降低；低氧血症等。所以，关键还是治疗基础肺疾病（比 如肺炎、AECOPD等）以减少呼吸功耗和防止低氧血症。 纠正血流动力学异常（比如心排出量降低等），本来我们 在考虑患者是否适合脱机时就需要考虑血流动力学是否 稳定这个因素，如果患者有明显低血压需要较大剂量升压 药维持，显然是不适合脱机的。另外，脱机前给予茶碱类 药物，能改善膈肌收缩力、舒张可能存在的支气管痉挛等 均有利于脱机。3 .心功能不全通常患者有基础心血管疾病、心功能不全，或高龄老 人，由于撤机后回心血量增加，增加了心脏的前负荷，可 诱发心功能不全，同时自主呼吸做功增加氧耗增加，也可 导致心功能不全发生和冠脉缺血的加重。考虑到有这个可 能性时，完善心电图、心脏彩超、脑钠肽等检查，平时治 疗就应该有所针对，比如给予降低心脏前后负荷治疗、正 性肌力药，和维持最适合的血红蛋白含量。4 .氧输送插入一个概念：氧输送(DO2),这个概念我们更加 常见于休克，是指单位时间内由左心室向全身组织输送氧 的总量，或者说是单位时间内动脉系统向全身输送氧的总 量，其计算公式为：DO2 =CIXCaO2X10I DO2氧输送，CI心输出量CaO2 = HbX 1.34×SaO2 ÷0.003X PaO2 | CaCO2动脉血氧含量ICU主治医师手册第二通过上述公式我们得知，氧输送取决于心脏指数(CI)、 血红蛋白(Hb)含量和肺氧合功能(Pac)2和SaCU ,所以 氧输送直接受到循环、血液、呼吸系统的影响。上述提到 的气道分泌物增加、低氧血症、心功能不全等都可能导致 氧输送减少，呼吸做功增加，导致撤机失败。同时再次强 调了另外一个因素：血红蛋白含量。5 .营养方面问题上述提到的血红蛋白只是其中一个，如果患者有严重 贫血，氧输送是不足的，这会加重呼吸负荷，造成撤机失 败。一般认为把血红蛋白维持在80 g/L以上便可。此外， 低蛋白血症也是撤机失败的因素，及时补充人血白蛋白， 加强营养支持很重要。但如果糖类摄入过多，导致产CO2 过多，机体要通过呼吸排出CO2,这也会增加呼吸负荷，尤其是对于AECOPD的患者，我们在营养支持时应该适当 降低糖类摄入，增加脂肪供能，以便减少CO2产生，减少 呼吸负荷。6 .电解质紊乱低镁、低钠、低钙、低钾、低磷、代谢性碱中毒等都 会影响脱机。及时纠正这些电解质异常有重要意义。7 .镇静药物机械通气时或多或少我们都会使用镇痛镇静剂，少部 分患者甚至使用了肌松剂，这些药物作用未除，呼吸处于 抑制状态，导致脱机失败。需要强调，有时药物的抑制时 间远远超过其半衰期，尤其是老年人。所以在脱机前要先 停用相关药物。患者脱机失败是让人懊恼的，我们要做的是分析失败 的原因，针对原因再一一处理，有机会再次尝试脱机。以 上是笔者阅读相关资料，结合个人有限经验总结而出，若 有错漏，请同行指出批评。参考文献