耳鼻喉科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（咽部异物感病）.docx

耳鼻喉科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*日咽部异物感病例分析病例分析专题报告典型病例患者男，63岁，因咽部异物感于202*年12月就诊: 患者2周前因进食时自觉咽部有异物感，并出现灼痛而就 诊。入院体格检查：张闭口及咬合无异常，咽喉部无充血， 双侧扁桃体无肿大，咽腭弓及腭舌弓无水肿，悬雍垂被一 菜花状新生物侵犯，肿物直径约LO cm,界限清晰，质 地中等（图1） o周缘软腭正常。口腔、鼻咽及喉咽部等 部位未见异常。双侧颌下及颈部未扪及淋巴结肿大。图1悬雍垂鳞癌患者术前所见胸部X线平片及颈、腹部B超检查未发现异常。患者 在全身麻醉下行手术，术中病理冰冻提示悬雍垂鳞状细胞 癌，遂距肿瘤边缘1. 01. 5 cm,以针式电刀全层整体切 除悬雍垂肿瘤及邻近软腭组织（图2）,将软腭两侧的腭 咽弓在其基底部切断，分离腭咽弓肌层组织，形成两侧腭咽肌瓣，向中线转移靠拢缝合，重建形成新的悬雍垂形态（图 3）。图2悬雍垂鳞癌患者局部切除术后所见；图3两侧 腭咽肌瓣修复后情况术后给予鼻饲及抗生素预防感染。术后病理：悬雍垂 鳞状细胞癌。患者术后恢复良好，无进食鼻腔反流，呛咳。 语音清晰度良好，无明显改变。随访两年半，无肿瘤复发 及转移表现。讨论口咽部恶性肿瘤较少见，多数来源于扁桃体及软腭组 织。原发于悬雍垂的恶性肿瘤甚为少见。早期因肿瘤较小, 症状轻，不一定引起患者重视，肿瘤增大引起异物感时才 就诊。临床上悬雍垂癌诊断及切除较为容易，肿瘤切除后遗 留组织缺损由于两侧软腭肌组织的牵拉，故缺损显得愈发 明显，若不加以修复，则明显影响患者的语音和吞咽功能。 有作者报道采用直接拉拢缝合的方法关闭缺损，但由于两 侧组织张力大，软腭不断颤抖，创口裂开的可能性大。悬雍垂鳞癌患者手术通常需要足够的切除范围，造成 的腭咽功能不全影响患者的发音及吞咽等功能，并增加咽 部空气流通阻力，需要进一步手术修复及功能再造，显得 极为棘手。因此有学者选择放疗作为首要的治疗方式，放 疗后局部控制率令人满意，Tl、T2期患者5年生存率37%, 与Espinosa Restrepo手术治疗患者的生存率相近，但放 疗的并发症发生率高，部分患者有发生第二原发肿瘤的可 能。腭咽肌为一对扁圆形肌肉，呈扇形分布于腭帆中线。 起于甲状软骨后缘及咽侧壁.肌束行向上内入软腭，在腭 中线与对侧肌腱相连接，占据腭帆长度的1/2。临床上颗 咽肌瓣常用于为腭裂患者提高腭咽闭合能力的咽成形术 方面。我们把此肌瓣应用在修复悬雍垂及软腭缺损上，悬 雍垂鳞癌局部扩大切除后，以针式电刀将软腭两侧的腭咽 弓在其基底部切断，分离腭咽弓肌层组织（图4）,基底 部稍显宽大，形成两侧腭咽肌瓣，两侧组织瓣向中线转移 靠拢缝合，重建形成新的腭帆及悬雍垂形态（图5）,临 床效果满意。图4悬雍垂癌切除及制备两侧腭咽肌瓣切M线示意 图图5两侧腭咽肌瓣修复后示意图有学者认为悬雍垂血管、淋巴管相对不太丰富，故早 期发生淋巴转移及血性转移的机会较少。但Espinosa等 的研究表明尽管悬雍垂鳞癌处于TL T2期，但在诊断时 超过半数的患者伴有淋巴结转移。当病变超过1 CnI时, 超过90%患者伴有淋巴结转移。在接受颈淋巴清扫术的患 者中，只有25%患者未发现转移灶。TI期患者5年生存率 是53%, T2期为27%,总的5年生存率是39%。因此认为 悬雍垂鳞癌属高度侵袭性肿瘤，建议在肿瘤早期阶段应积 极行颈淋巴清扫术。Har-El等通过多中心的回顾性研究 分析，近50%的悬雍垂鳞癌患者有颈部转移灶，也建议悬 雍垂和软腭中线的恶性肿瘤应积极行颈淋巴清扫术。但 OVertOn等通过大样本回顾性分析了口咽癌，其中原发于 悬雍垂的占1.3%；悬雍垂肿瘤淋巴结转移率低，TL T2 期患者的生存率无明显差别，认为悬雍垂鳞癌预后不会很 差，但是生存率与口咽癌几乎相似，表明悬雍垂癌潜在的 强侵袭性。因此，悬雍垂鳞癌患者选择何种治疗方式，是 否需行颈淋巴清扫，还需长期积累经验进一步探讨。