精神科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（癫痫所致精神障碍病例）.docx

精神科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*日瘤痫所致精神障碍病例分析专题报告病例患者男，15岁，癫痫史4年，曾两次因精神问题入 院。今天，学校心理老师出于对其同学和家人安全的考虑， 通过救护车将患者送入急诊。患者在学校威胁其同学，称 他将“轰开他们的大脑，”并告知学校心理老师，将在睡 梦中杀死自己的家人。考虑到这些威胁，急诊建议其入院 治疗。11岁时，患者被诊断为癫痫，主要为复杂性局部癫 痫发作。经尝试多种抗惊厥药物治疗，患者的惊厥发作终 于得以控制，当前药物为双丙戊酸钠1500 mgd,拉莫三 嗪250 mgd,奥卡西平900 mgd （据神经科门诊医生处 方）。最后一次记录在案的癫痫发作发生在入院前12个 月。患者第一次住院治疗发生在六年级，癫痫诊断3个月 后，因吞食药片自杀未遂而入院。第二次住院治疗发生在 七年级，他向父母报告称“想结束生命”，随后被警察目 睹站在高速公路立交桥上。进一步的病史采集中，患者父母显示出对患者偏执症 状的担忧。其父母称，患者在诊断癫痫后不久即出现精神病性症状。例如，由于害怕监控设备，患者将所有财产放 置在卧室的壁橱里，并用胶带绑好以确保安全。15岁时（入院前3个月），患者表现出显著的偏执症状，总是在 入睡前遭遇令人不安的关于恶魔的幻视。患者报告称，其 神经科医师并不认为上述事件与癫痫相关，而与癫痫之外 的精神科诊断相关，可能是考虑到精神症状与癫痫症状出 现的时间并不重叠。入院前8个月，患者最后一次在其神 经科医师处复诊，癫痫治疗方案未作调整。此次入院期间，患者的偏执和妄想思维明显。如患者 所述，他是教会青年组的“精神领袖”，人们已经被恶魔 附体，并要伤害他。他感觉在背包里藏匿各种武器有助于 保护自己。病人并未意识到这些想法和行为是不正常的，他似乎 只由于那些有关恶魔的侵入性担忧而感到痛苦，担心他可 能会伤害到别人。他描述了自己强烈的恐惧，害怕自己“做 一些可怕的事情，例如刺伤别人。”他表示自己在控制暴 力冲动时感到极其困难。患者没有精神科门诊医生，且未服用其他药物。患者 报告在入院前3周使用过一次大麻，但未报告使用酒精、 烟草或其他任何药物。家族史阳性，其父亲和表亲有抑郁 症史。入院时，所有实验室检查指标，包括全面的毒理学检 查、代谢及血液全套在内均未见异常。头颅磁共振成像扫 描未见异常。患者抗癫痫药物的血药浓度在治疗范围内， 会诊神经科医师也认为，当前的药物治疗方案是合理的。 住院期间，患者的各种症状与既往惊厥发作一致，包括上 腹部不适先兆及不寻常的手指拨动表现。鉴于患者在过去 2年内出现过两次异常脑电图（EEG）,神经科门诊随访 也并不连贯，治疗小组认为，再次行脑电图检查将对患者 治疗有益。新的脑电图提示左侧局灶性颗叶慢波，但未表 现出明显的脑电惊厥发作。该结果提示，患者的精神症状 可能来自一种慢性的、“发作间期”类型的精神病模式。问题：1、该患者可能的诊断？2、下一步治疗方案？精神科诊断：癫痫所致精神障碍（发作间歇期的精神障碍）结合患者的病史及脑电图结果，其精神病性症状建立 在癫痫的基础之上，但却发生于癫痫发作的间歇期；换言 之，精神病性症状与癫痫发作在时间上并非同时发生。这 一 “脱耦联”的现象可能对临床判断造成一定的干扰。然而必须加以明确的是，与其他很多可导致精神障碍 的躯体疾病不同，癫痫与精神障碍的时间位相更为复杂， 可分为：发作前精神障碍发作时及发作后精神障碍发作间歇期精神障碍其中，发作间歇期精神障碍可能是社会心理因素、异 常脑电活动及癫痫发作导致的脑损伤的结果。复杂部分性 发作（颗叶癫痫）患者中，精神障碍的发生率升高，包括 精神病性障碍、易激惹、自我批评及抑郁等。比较常见的 间歇期精神障碍为人格改变、精神分裂样症状群和情感障 碍。以下为临床要点提示：1、癫痫性人格障碍主要表现为固执、自私、易激惹、自我中心、纠缠、 感情肤浅、阿谀奉承、过分谦恭、思维黏滞和情绪不稳定 等，有的可出现多种人格障碍及反社会行为。人格改变多 见于颍叶癫痫患者，约50%颍叶癫痫患者可出现严重的 人格障碍；左颍叶病灶较右颗叶病灶更易出现人格障碍和 攻击行为。一般认为，癫痫性人格障碍与社会心理因素、 脑器质性损害、癫痫发作类型、长期使用抗癫痫药物及病 前人格特征等因素有关。2、急性精神分裂样精神病患者可出现“强制正常化”的脑电生理改变：出现精 神病性症状时，脑电图原有的痫样放电明显减少，精神症 状加重时脑电图完全正常，而精神症状缓解后异常脑电活 动再次出现。临床症状以紧张不安、不合作、精神运动兴 奋、幻觉、妄想多见，定向力一般正常。精神症状可持续 数天或数周，这一期间癫痫发作大多停止。3、慢性精神分裂样精神病多隐袭起病，以妄想为首发精神症状，少数为急性或 亚急性起病，临床症状类似于慢性偏执型精神分裂症，几 乎所有的精神分裂症典型症状均可出现。患者常存在带有 宗教性质的妄想、物理影响妄想及被动体验，幻觉以幻听 为主，思维形式障碍与情感障碍同样不鲜见。间歇期精神 分裂样症状群多见于颗叶癫痫。4、癫痫性情感障碍包括（1）病理性心境恶劣：为周期性的情绪改变， 如急躁、苦闷、紧张不安、敌意、易激惹或出现攻击行为。 患者意识清楚，能察觉到自身的情绪异常，有时通过发作 性持续饮酒加以排解；（2）躁狂抑郁症样精神障碍：癫 痫伴发躁狂状态较罕见，伴发抑郁则常见，双相情感障碍 多见于右侧颗叶癫痫，电休克治疗效果好或在一次大发作 后终止。癫痫患者伴抑郁的自杀率明显比普通人群高，癫 痫患者自杀的风险率约为一般人群的5倍，其中以颗叶癫 痫居多。自杀常采用服大量的抗癫痫药或自伤行为。其他还包括癫痫性遗忘综合征、癫痫性痴呆及癫痫性 神经症样综合征，在此不赘述。相比于癫痫型人格，癫痫 发作间歇期的精神病性症状的诊断更有难度，需加以重视。该患者尚不能完全除外共病精神分裂症谱系障碍的 可能。然而，依据等级诊断原则，癫痫所致精神障碍应作 为精神科疾病分类学的第一诊断；至于是否真的罹患精神 分裂症，则需首先厘清癫痫的影响，如给予充分有效的抗 惊厥治疗，通过进一步的后续观察方可确认。情感障碍同 理。讨论本病例再次强调了诊断继发于躯体症状的精神症状 的难度。虽然有研究表明，癫痫患者罹患精神障碍的比例 较高，多达20-40%可出现精神症状，但在实际临床工作 中很容易被忽略。原发与继发性精神病的鉴别诊断颇具挑战性。如前所 述，基于精神症状与癫痫发作在宏观及局部的时间关系， 患者被诊断为癫痫所致精神障碍，此类患者往往存在突出 的偏执妄想，情感保留，病前性格正常，无精神分裂症家 族史。与原发性精神疾病相比，间歇性精神疾病患者阴性症状通常较少，自知力更完全，整个疾病病程中并未表现 出人格的退化。额叶一边缘系统神经回路缺陷是精神分裂症和癫痫 共同的病因。然而，一般认为认知功能障碍和瓦解症状（主 要见于精神分裂症）继发于额叶功能障碍，而幻觉妄想等 阳性症状（常见于精神分裂症和潜在的颗叶癫痫）则起源 于颗叶结构功能障碍。这些症状的情感方面归因于边缘系 统失调。患者表现为复杂性部分发作，使其出现精神病性症状 的可能性是全面性发作癫痫患者的2到3倍。其他发展为 精神疾病的危险因素包括社会经济地位低、家庭环境应激 及癫痫初发年龄较小。关于家庭环境应激，颗叶癫痫患儿 更容易体验到与其所处环境状况相关的问题，如家庭排斥; 相比于未罹患癫痫的同龄人，社交方面遇到的困难也越多。 这些特征可能会影响患者建立人际关系的能力，从而进一 步导致精神症状。癫痫患者攻击行为的发生率和患病率并不明确，但已 有证据证明，该现象更常发生于癫痫患儿，并与精神病性 症状相关。此类攻击行为表现与较低的平均智商、较低下 的社会经济地位、破坏性的家庭环境、接触武器的机会与 既往头外伤史相关。尽管抗精神病药可能降低癫痫发作的阈值，但其风险 相对较低，这一点不应阻碍医生使用此类药物治疗癫痫所 致精神病性症状。已有证据显示，抗精神病药的早期使用 可缩短精神病发作的持续时间。治疗过程为进一步控制癫痫发作，医生使用了加巴喷丁和劳拉 西泮，除改善癫痫症状外，也有益于情绪调节和睡眠。住 院期间，加巴喷丁加量至600mgd,每日3次，患者的攻 击性相应降低。然而，患者仍存在偏执和超宗教妄想。鉴 于利培酮降低癫痫发作阈值的潜在风险相对较低，同时旨 在消除患者的思维异常及残余的攻击行为，患者开始使用 低剂量的利培酮治疗。利培酮治疗2天后，目标症状即显 著改善，患者不再使用武器保护自己。出院时，患者的异 常思维内容已完全消失。结论针对癫痫患者，在繁芜丛杂的精神症状中识别及治疗 精神病性症状至关重要。癫痫无疑对患者的生活质量造成 了破坏性的影响，而与癫痫相关的行为紊乱危害可能更大。 医生需要系统的指南，以提高自身对此类精神症状的识别。