神经内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（脑动脉供血不足病例）.docx

神经内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*日神经内科脑动脉供血不足病例分析专题报告【一般资料】患者，男，63岁，农民【主诉】主因间断头晕3天，加重伴恶心4小时入院【现病史】患者缘于入院前3天活动时突然感头晕、耳鸣，呈天旋 地转感，无恶心、呕吐，自行休息后症状可稍缓解，故患者 未再意也未行特殊治疗，于入院前4小时患者晨起活动时突 然头晕症状加重，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物, 不含咖啡样物，且休息后头晕症状无解，故为求进一步诊 治，速来我院，门诊查头颅CT示：未见明显异常。故以“脑 动脉供血不足”收入院治疗。自发病以来患者神志清，精神 差，无发热、无咳嗽、咳痰、无言语不清及肢体活动不利， 未进食，二便正常。【既往史】既往发现糖尿病史1年，平素规律口服“二甲双服”等 药物治疗（具体名量不详），血糖控制在8-10mmolL之间。 否认高血压、冠心病史，无肝炎、结核等传染病病史。无外 伤、手术及药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。【查体】T：36.5C、P： 62 次/分、R： 20 次分、BP： 120/8OmmHg 发育 正常，营养中等，两肺呼吸音清，末闻及干湿性啰音及哮鸣 音，心律62饮/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区末 闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肝脾肋下未触及， 双下肢无水肿。神经系统检查：神志语利，查体合作，双侧 瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对 称，伸舌居中，四肢肢体肌力肌张力正常，生理反射存在, 病理反射未引出【辅助检查】头颅CT示：未见明显异常。【初步诊断】L脑动脉供血不足2. 2型糖尿病3.冠状动脉粥样硬化性 心脏病心律失常完全性右束支传导阻滞。【鉴别诊断】脑梗塞：多见于动脉硬化的老年人，安静状态下发病多 见，多表现为偏瘫失语，一般无意识障碍，头颅CT可见低 密度梗塞灶。【诊疗经过】诊疗计划：1.给予内科二级护理，低脂低盐饮食2.静点 此拉西坦营养脑细胞、奥扎格雷抗凝、丹参冻干、*活血化 瘀、扩张血管，及口服辛伐他丁降血脂、二甲双服、格列叱 嗪降血糖、敏使朗、氟桂利嗪胶囊纠正头晕等药物治疗。【临床诊断】1.脑动脉供血不足2. 2型糖尿病3.冠状动脉粥样硬化性 心脏病心律失常完全性右束支传导阻滞。【病例分析】病情评估：患者老年男性，发病急，考虑与缺血血管痉 挛有关，目前应注意补液、抗凝、扩张血管。避免病情进步 加重出现大面积脑梗死、或导致脑出血等危及生命的并发症。