烧伤科医师晋升副主任医师专题报告（内外踝Marjolin溃疡病）.docx

烧伤科医师晋升副主任医师专题报告单 位:姓 名:现任专业技术职务:申报专业技术职务:*200*年*月*曰烧伤科内外踝Marjolin溃疡病例分析Marjolin溃疡即马乔林溃疡。1828年法国外科医师 Jean-Nicolas Marjolin对一种发生于烧伤瘢痕溃疡的 皮肤肿瘤进行了描述，但是由于其认识的局限，未能阐述 其恶性肿瘤的特征。1850年Sminth, 1902年Da Costa 等将继发于慢性皮肤溃疡的恶性肿瘤称为Ma门OIin溃疡, 并阐明了其肿瘤特性。临床上，由于病因学上的相似性， 通常也将继发于褥疮、骨髓炎窦道、尿道痿、潜毛窦、舐 尾梅毒瘤、牛痘接种瘢痕、放射性溃疡等的癌变溃疡称为 Marjolin 溃疡。溃疡癌变肿瘤类型通常为鳞状细胞癌，少数为基底细 胞癌以及肉瘤、黑色素瘤等。临床发病率较低，但是相对 于原发皮肤鳞状细胞癌，恶性程度更高，原因不明。1例患者一个足内、外踝2处创伤性慢性皮肤溃疡 同时癌变成Marjolin溃疡，十分罕见。现将这一病例的 病史以及治疗情况报道如下。一、临床资料患者男，55岁，广东佛山市人。因左足内、外踝皮 肤溃烂19年，疼痛2个月，于2012年9月14日以诊 断：“（1）左足踝慢性皮肤溃疡；（2）左足以及左小腿 骨髓炎”入住骨科。患者曾于1989年8月因腰椎间盘突出症接受手术 治疗，术中意外损伤脊髓神经，导致患者双小腿中段以远 感觉障碍、麻木。另外神经损伤导致双足内翻畸形，且活 动受限，步态蹒跚。1993年始左足内、外踝皮肤被鞋子 摩擦致伤，创面反复发生，溃疡形成。创面曾用乡村医师 开具的生理盐水冲洗过3次，未给予其他中、西药物治 疗。由于患者经济条件差，长期在水田劳作。2012年8月 开始，左足内、外踝溃疡局部疼痛加剧，另外左足内、外 踝溃疡周边组织增生明显，呈结节状，溃疡中心坏死组织 增多，且分泌物增多，有明显臭味，足踝局部肿胀明显。 患者2012年9月14日门诊X线检查显示：左胫腓骨中、 下段以及跟骨、距骨形态不规则，部分骨皮质呈致密表现, 可见骨膜反应，胫骨下段可见小骨质破坏灶，软组织明显 肿胀，胫腓骨中下段以及跟骨、距骨病变，符合慢性骨髓 炎表现（图1）,患者以“慢性皮肤溃疡，骨髓炎”诊断 入住骨科。入院时检查：可见左足踝内、外侧分别有1个 巨大溃疡，直径均为8 cm,溃疡污秽，坏死组织较多， 周边组织增生明显，溃疡呈火山口状，有明显臭味（图2, 3） o） x«n.人心射竹中.下及Cl及W伸.距外心感小规切.求分骨皮般廿致崇&nt.问她力映反应. 校竹卜段可见小竹双破Uat.软#11织明¥肿1匕校/书通炎&现092内踩浪埸.fl8cm,证实为科处胞 （鸟分化必混 ） 图3外踩JS扬门价8m叶实为战脩抬 A分化蛹需）2012年9月15日给予X线胸片、心电图检查：均 未见异常。实验室检查：WBC 8. 39× IO9个L, PLT 352 XlO9 个/L；余未见异常。ESR 21 mm/1 h （升高），hsCPR 5. 75 mg/L （升高）。肝肾生化：GL035. 1 gL, GLU 8. 88 mmolL,均正常。2012年9月20日因怀疑溃疡癌变转 入烧伤整形外科。创面细菌培养，结果显示：彭氏变形杆 菌（proteus penneri）感染。患者于2012年9月26日 手术拟行左踝部溃疡扩大切除术。术中所见：左内、外踝部溃疡基底分界不清，病变组 织呈鱼肉状，深及跟骨、距骨，初步确定病变组织为恶性 肿瘤且深部浸润，不能根治切除，手术仅切除小部分病变 组织送病理检查。结果显示：内、外踝溃疡均为高分化鳞 状细胞癌，即Marjolin溃疡（图4）。为明确肿瘤有无 转移以及恰当的肿瘤分级，行18F-FDG PETYT检查，结 果显示：左桐窝、右腹股沟淋巴结代谢异常，但是无法明 确是足踝创面感染引起，还是肿瘤淋巴结转移（图5,6）。图4内,外盘能自，禁倒证文为1分化3X4W 图5 ',FFDG PETIT：，闾的玄涔出站代附 芹常.疑为淋EI给转住处；碑巴k4朝泳协、F求可攻,不耦玄浜巴牯力料林知EB6 tFFlXiPET-CTl 4 厢沟移PuMeat忡索,特为淋HiMHU匕渐M站亦取温梅IMJQ手本修守*1V辱沟淋巴舔乐“科患者于2012年9月29日手术行左小腿中上1/3截 肢手术。术中见：截肢平面肉眼观察组织健康，局部无肿 瘤侵犯，局部肌肉、神经、骨残端处理良好。术后根据细 菌培养结果选择抗感染治疗。2周后复查PET-CT,结果 显示：左侧胭窝以及左侧腹股沟多发淋巴结FDG代谢仍 增加，颅底、鼻咽部、口咽部、颈部、锁骨上下区、胸部、 腹部、盆部以及双下肢余部位未见明显异常FDG高代谢 灶，进一步提示可能存在左胭窝、左腹股沟代谢异常可能 为淋巴结鳞癌转移引起，而非足部感染引起。2012年10 月19日，超声下行左腿窝、左腹股沟淋巴结穿刺活检。结果显示：左胭窝淋巴结组织见高分化鳞癌。左腹股 沟淋巴结组织可见淋巴组织增生，伴浆细胞浸润。由于姑 息化疗疗效欠佳，建议患者积极手术治疗。2012年10月 30日手术行左桐窝淋巴结切除，左腹股沟淋巴结清扫术。 术中所见：左胭窝切除1枚直径约2cm大小肿大淋巴结， 左腹股沟淋巴结清扫，清扫可见有直径大小3 n大小的 淋巴结5个，均送病理检查。病理结果显示左胭窝淋巴结 鳞癌转移。左腹股沟淋巴结未见癌转移。手术顺利，局部 愈合良好。随访半年，未见肿瘤复发、转移，效果良好。二、讨论Marjolin溃疡又称为马乔林溃疡，因多发生于关节 邻近部位烧伤后的瘢痕，因瘢痕组织脆弱，又不断受到关 节活动的牵拉，反复破溃，经年累月，终至癌变而得名。 但是本例患者发病原因不同，是由于局部感觉障碍，继发 皮肤创伤，由于经济条件限制，长期未能获得有效治疗， 溃疡迁延不愈，最后导致慢性皮肤溃疡癌变。Ma:Tjolin溃 疡具体发病原因不清楚。长期、反复炎症刺激以及组织的 长期缺氧，可能是溃疡癌变主要原因，有研究表明，癌基 因的过度表达，与Marjolin溃疡发生存在着密切关系 5-6 o Marjolin溃疡由于发病率相对较低，加上临床医 师对溃疡癌变认识不足，容易出现误诊。本例患者溃疡存在感染，实验室检查，如ESR、hsCPR 等异常以及X线异常表现、创面细菌培养为彭氏变形杆 菌等，均支持皮肤慢性溃疡合并创面感染以及慢性骨髓炎 的诊断。但患者有长期皮肤慢性溃疡病史，结合局部表现， 理应想到溃疡癌变可能。癌变后的溃疡与慢性皮肤溃疡往 往不同：癌性溃疡局部组织往往是增生与坏死并存，因坏 死组织多显得污秽不堪，换药效果不理想。当然，Marjolin 溃疡的最终确诊依赖于病理检查。与原发皮肤鳞状细胞癌不同，由于慢性溃疡癌变的鳞 状细胞癌有其特殊性，恶性程度较高，容易发生转移，尤 其下肢发生的马乔林溃疡更是如此，Ma门OIin溃疡的鳞 状细胞癌转移率文献报道不一，报道称15%75%的 Marjolin溃疡出现转移，而发生于正常皮肤的鳞癌转移 率十分低，仅为5.26%左右，应当给予充分的注意。 Marjolin溃疡的鳞状细胞癌5年生存率报道仅为50% 75%o因此发生在下肢的Marjolin溃疡治疗更要积极慎 重。鉴于此，PET-CT以及超声穿刺活检可能对患者转移 癌的早期诊断、指导肿瘤分期以及指导手术方案的选择等 起着重要作用。本例患者采取全身18F-FDG PETYT检查, 积极寻找可疑的癌转移灶，同时根据18F-FDG PET-CT结 果提示，结合超声穿刺活检，进一步确认转移灶，本例患 者正确分级为T4NMlo Marjolin溃疡多为高分化鳞癌， 癌细胞分化较好，放疗、化疗疗效不佳，积极手术治疗十 分重要。手术方法由肿瘤分期决定，扩大切除以及植皮、 皮瓣修复是常规治疗方法，对不能根治的、复发的四肢 Marjolin溃疡，可考虑手术截肢治疗。即使患者出现远 处淋巴结转移，也应该选择性前哨淋巴结清扫手术治疗， 对于不能切除的转移才考虑放疗，以提高患者治愈率。由于左侧足踝Ma门Olin溃疡局部感染严重，因此截 肢前虽然18F-FDG PET-CT显示左侧腹股沟以及左侧胭窝 淋巴结代谢性增高，但是仍不能判定是感染导致的淋巴结 非特异性炎症还是肿瘤的转移，截肢半个月后18F-FDG PET-CT检查显示左侧腹股沟以及左侧胭窝淋巴结代谢性 依然增高，预示左侧腹股沟以及左侧胭窝淋巴结肿瘤转移 的可能性大，因此进一步做超声下的左侧腹股沟以及左侧 胭窝淋巴结活检，结果证实：左侧腹股沟淋巴结无肿瘤转 移，左侧胭窝为肿瘤的淋巴结转移，淋巴结清扫手术结果 也证实这一点。以上经验表明：18F-FDG PET-CT并不能 单独应用于Ma门Olin溃疡淋巴结转移的诊断，需与超声 引导下的淋巴结穿刺活检结合使用，提高准确性。 Marjolin溃疡巨大且多发，存在远处淋巴结转移，经过 积极手术治疗，临床上仍可获得较满意的治疗效果。