烧伤科医师晋升副主任医师专题报告（积烧伤并发高钠血症）.docx
烧伤科医师晋升副主任医师专题报告单 位:姓 名:现任专业技术职务:申报专业技术职务:*200*年*月*曰烧伤科大面积烧伤并发高钠血症病例分析专题报告患者男，46岁,2015年月19日在生产卤味的小 作坊中工作时不慎跌入煮花生的热水池，池中为含少量食 盐、酱油及香料的热水，水温90100 ,后被他人迅 速救出。因当地人相信酱油可治疗烧伤，立即用25 kg酱 油浇于全身，并用酱油浸透的棉被包裹后，于伤后Ih送 至笔者单位。患者入院时意识清楚，体温36 ,脉搏120 次min,呼吸频率 16 次min,血压 110/65 mmHg （1 mmHg =0. 133 kPa）,自觉创面疼痛剧烈、灼热，伴烦躁口渴 明显。除左手1.0%、右手L5%、右前臂1.5%、前躯干 1.0%TBSA皮肤未受损外，身体其余部位皆为创面，表面 大量黑色酱油附着，创面稍肿胀，散在大小不等水疱，部 分疱皮已剥脱，基底多呈棕黄色花斑样，四肢末梢较冰凉。 急诊清创用加温醋酸氯己定溶液及生理盐水冲洗创面，去 除残留酱油及部分腐皮，见大部分创面呈潮红或红白相间, 双下肢部分创面稍苍白。初步诊断：（1）全身多处热液 烫伤95%TBSA,浅I度。（2）低血容量性休克。患者入院后立即给予镇静镇痛治疗，评估患者病情制 订补液计划，行右股静脉穿刺置管快速补液抗休克；留置 尿管，观察尿量及尿色；由于患者几乎全身均为创面，行 左股动脉穿刺置管，持续监测血压；急查血常规示Hbl56 g/L、血细胞比容0.462、血小板计数166X109/L,血生 化结果显示总胆红素53.4 molL.直接胆红素0、间接 胆红素27. 2 UmoI/L、总蛋白45.0g/L、白蛋白21.6gL. 钠 158. 1 mmolL> 氯 132. 0 mmolL> 钾 5. 27 mmolLo 考虑患者烫伤面积大，头面部烫伤后肿胀明显，经本院耳 鼻喉科急诊会诊后准备行床旁气管切开。入院后30 min 患者精神兴奋、躁动明显，不能配合气管切开治疗，予加 大镇静镇痛强度。四肢及躯干创面清创应用磺胺咯唳银霜 包扎治疗，头面部创面应用涂抹磺胺咯咤银霜的纱布覆盖。 入院后1 h,患者出现嗜睡昏迷、呼之不应，立即停止镇 痛镇静治疗，仍不能被唤醒，同时出现血压下降，在（70 90） / （30-50） Hg波动，给予加快补液速度应用血管 活性药物等治疗后，血压及尿量维持稳定；应用呼吸机辅 助呼吸，采用同步间歇指令通气模式、间断应用7 do考 虑到患者入院时血钠、血氯明显升高，增加诊断为轻度高 钠血症，予快速补液时减少钠盐输注、增加水分补充，留 置胃管、定时鼻饲温开水，碱化尿液、利尿治疗，以减轻 肾脏损害、促进钠排出，连续静脉滴注头抱哌酮/舒巴坦 钠（每次4.5 g,每12小时1次）抗感染10 do伤后第 2天清晨查血常规示Hb 220 g/L、血细胞比容0.675、血 小板计数270X 109/L,血生化示总胆红素26. 5 molL.直接胆红素10.1 LInlol/L、间接胆红素16.4 molL. 总蛋白 30. 5 g/L、白蛋白 17.8 g/L、钠 162.4 mmolL. 氯 130.2 mmolL,钾 2.38 mmol/Lo 伤后第 1 个 24 h 共 补液15 940 mL,其中电解质6 140 mL、胶体4 350 mL、 水分5 450 mL,尿量3 150 mLo伤后第2个24 h补液 10 897 mL,其中电解质4 255 mL,胶体3 700 mL、水分 2 942 mL,尿量2 316 mL。伤后48 h,患者度过休克期， 考虑患者烫伤面积大且呈昏迷状态，背部、臀部创面易受 压，上悬浮床治疗。伤后第3天，血常规示Hb 180 g/L、 血细胞比容0.530、血小板计数80X109/L。随后血小板 计数进行性下降，于伤后第5天降至13X109/L,虽经输 注血小板治疗，仍然严重低下。患者血钠于伤后3d降至 正常，伤后6 d再次升高至轻度高钠血症状态。伤后5 d 创面微生物培养结果为金黄色葡萄球菌和鲍氏不动杆菌， 且均为多药耐药，血培养及痰培养均为阴性，患者发热明 显，遂加用万古霉素（每次LO g,每12小时1次）， 共用5 d。患者尿量逐步减少，直至少尿无尿，患者于伤 后第9天出现血钾进行性升高，最高达6.8 mmolLo伤 后IId患者出现严重电解质酸碱平衡紊乱，最终因MOF 死亡。讨论大面积烧伤并发高钠血症是烧伤患者的常见并发症， 其病因复杂、救治困难、病死率高。大部分高钠血症都由 内源性病因引起，如感染、休克期高渗盐水补液、肾功能 不全等。经创面吸收导致高钠血症的患者多因烧伤后外涂 食盐或含盐液体所致。酱油中氯化钠质量浓度为180 g/L 左右，明显高于高渗盐水的质量浓度，烫伤患者特别是浅 II度烫伤患者，烫伤早期创面基底毛细血管扩张明显，通 透性明显增加，若创面直接大量外涂高质量浓度氯化钠溶 液，会导致氯化钠快速吸收入血，早期即可能出现高钠血 症。本例患者入院时即出现高钠血症，同时很快出现精神 症状，笔者考虑这与高钠血症导致中枢神经细胞脱水，细 胞内水分大量渗出细胞外，导致细胞功能异常，从而出现 精神症状有关；同时也与患者大面积烫伤，经创面大量渗 液，出现低血容量性休克有关。患者休克期补液量大，远 远高于公式计算量，分析与创面吸收氯化钠后组织间液高 渗状态有关，虽然创面清创去除大量高渗物质，但组织间 液中氯化钠质量浓度仍高于血液，血管内大量液体渗出， 聚集在组织间液，使有效血容量明显减少，出现低血压、 尿少等症状。同时患者全身创面肿胀加剧，导致局部缺血 缺氧加重，随时间推移创面深度逐步加深。经治疗，患者 血钠水平逐步降至正常，但高钠血症和休克期度过不平稳, 会导致更多的并发症发生，继而患者血液系统受累，出现 血小板减少。而患者大面积烧伤未行手术治疗，创面持续 存在，坏死组织及大量渗液又导致创面感染的发生，细菌 毒素的吸收加重了患者病情，导致更多电解质平衡紊乱， 同时悬浮床治疗使创面蒸发量增加，血钠水平再次升高， 少尿无尿使血钾升高。床旁行连续性肾替代疗法（CRRT） 是治疗大面积烧伤并发高钠血症的有效手段，可逐步降低 血钠水平，调整水电解质平衡及清除血液中炎症介质，但 需要掌握血钠下降速度，防止脑水肿等发生，同时应注意 有无出血及血压下降等并发症的出现。考虑到CRRT引发 并发症风险大，评估与沟通后未能实施，患者病情进一步 恶化，最终出现MOF死亡。对重症烧伤患者，不提倡早期进行创面处理，尤其是 在患者血流动力学不稳定或人工气道尚未建立完善的情 况下。但是对于创面吸收导致高钠血症的大面积烧伤患者, 有研究表明早期浸浴清创治疗可有效降低血钠水平，降低 病死率；同时早期切痂手术可去除部分较深创面及坏死组 织，同时高渗的组织间液更易通过切痂创面渗出，减轻组 织间液的高渗状态，降低血钠水平。笔者认为休克期清创 浸浴或手术治疗需要详细评估患者病情，综合考量。由于经创面大量吸收导致的高钠血症烧伤患者较少， 文献报道不多，相关治疗经验欠缺，对此类患者的综合治 疗，如何有效处理创面，早期手术时机的选择，悬浮床或 翻身床的应用等，均无有效的参考信息，针对此类患者的 治疗措施及救治流程有待进一步探讨研究。
