消化内科急性胃炎病例分析专题报告.docx

消化内科急性胃炎病例分析专题报告【一般资料】女，27岁，农民【主诉】恶心、呕吐2周【现病史】2周前无明显诱因出现反复恶心、呕吐，呕吐物为食物 残渣及褐色胃液，量少，非喷射性，伴头疼、头晕，无腹痛、 腹泻，无发热、咳嗽。遂于当地社区输液治疗（具体不详） 4天，效果差。伴胸痛、呕褐色胃液，今为进一步治疗来诊。 急诊以“恶心呕吐待查”收入院。自发病以来，患者神志清， 精神差，饮食及睡眠差，大小便少。【既往史】既往无肝炎、无结核病史，无糖尿病史，无高血压史, 无冠心病史，无手术外伤史，无输血献血史，无食物过敏史， 有“头袍曲松及左氧氟沙星液”过敏史，预防接种随社会进 行。【查体】T：36. 8；P：72 次/分;R： 19 次/分;BP： 12682mmHg 神志 清，精神差，全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹， 无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦， 无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁 疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块， 肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，MlnThy飞征 阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无 叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，四肢关节 活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存 在，BabinSki征：左侧阴性,右侧阴性。【辅助检查】查呕吐物隐血试验弱阳性血谷丙转氨酶12. OU/L；谷草 转氨酶15U/L；白蛋白51. 7gL;总胆红素24. 9umolL;肌酎 39. 9umolL;钾 2. 81mmolL;钠 136mol/L 尿液常规：酮体+； 糖正常；蛋白(+)白细胞11. 69109L;中性细胞比率86. 5%； 血红蛋白147gL;血小板227109LPH值(M) 7. 334；二氧化碳 分压(M) 20. 9mmHg；氧分压(M) 107. OmmHg;剩余碱-12. 6mmolL;氧饱和度97. 7%肌酸激酶37U/L；肌酸酶同功酶 15U/L 肌钙蛋白 10. 61ngmL【初步诊断】急性胃炎【鉴别诊断】肠炎：一般无腹肌紧张，无腹部反跳痛，常伴有腹泻。 【诊疗经过】给予补液、止吐对症治疗，完善血生化、彩超等检查。【临床诊断】急性胃炎【病例分析】不洁饮食后出现恶心呕吐频繁，经检查无明显异常，给 予止吐、对症治疗缓解。鉴别诊断：肠梗阻，腹胀、腹痛、 恶心呕吐，无排气排便，查腹部平片见多个气液平。