泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表.docx

姓名性别年龄职工医保（统帐结合）职工医保（单建统筹）口居民医保参保地口市本级口江阳区口龙马潭区口纳溪区口泸县口合江县口叙永县口古蔺县身份证件号码联系电话 （手机）选择定点医疗机构（类门特必填）巾 报 病 种 名 称I类门特：类门特：巾 请 人 签 名申报病种情况符合诊认定医师签名：年月日认定机构名称（盖章）：年 月日认定医疗机构意见审 批见经办人：年月日备温馨提示：未联网结算的门诊特殊疾病医疗费用，需全部用现金支付后持相关资料（如发注票、处方底单、检查检验结果等）回参保地申请手工报销。断标准项目L门诊特殊疾病种类：I类：甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏瓣膜 病、先天性心脏病、慢性肺源性心脏病、心肌病、高血压病、脑血管意外后遗症、糖尿病、支气管 哮喘、慢性阻塞性肺疾病、结核病、癫痫、慢性肝炎、肝硬化、类风湿性关节炎、肾病综合征、痛 风、青光眼、重症肌无力、进行性肌营养不良、运动神经元病、肾功能衰竭药物治疗、恶性肿瘤非 放化疗期、精神类疾病（双向情感障碍、抑郁症、躁狂症和癫痫所致精神障碍）、强直性脊柱炎、 重度骨质疏松II类：恶性肿瘤放化疗期、白血病、骨髓增生异常综合征、耐多药肺结核、肾功能衰竭透 析治疗、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、地中海贫血、精神分裂症、血友病、小儿脑 瘫、艾滋病机会性感染、肝豆状核变性、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、普拉德一威利综合征、原 发性生长激素缺乏症2 .申报日期：在国家法定工作日自愿到泸州市内认定机构或参保关系所在地的医保经办机 构申请认定。3 .中报流程：参保人员持本表到门诊特殊疾病认定机构巾请门诊特殊疾病，提供本人社会 保障卡或身份证，以及病史等相关资料。长期居住在我市统筹地区外的参保人员，应提供本表、本 人社会保障卡或身份证复印件、认定标准要求的相关资料，到参保地医保经办机构、门诊特殊疾病 认定机构或乡镇（街道）、村（社区）医保服务窗口提交巾请。4 .咨询电话：市本级 江阳区 龙马潭区纳溪区 泸县 合江县古蔺县 叙永县