最新早产儿经鼻间歇正压通气临床应用指南.docx

最新早产儿经鼻间歇正压通气临床应用指南经鼻间歇正压通气作为一种无创呼吸支持模式，已成为早产儿重要的辅助 通气方式在临床中广泛应用，但尚无相应的应用指南。本指南主要从适应 证、模式的选择、初始参数设置、撤离标准、通气失败需要插管标准、并 发症、禁忌证等方面进行阐述和推荐，为新生儿科医生临床应用提供指导。经鼻间歇正压通气 (nasaI intermittent positive pressure venti Iation, NIPPV)(本指南所述NlPPV不包括双水平气道正压通气)是在经鼻持续气 道正压通气 (nasaI continuous positive ai rway pressure, NCPAP) 的 基础上给予间歇正压的一种无创呼吸支持模式，由于其具有避免气管插管 等优点，显著降低了气管插管率和机械通气的并发症，已成为早产儿的重 要辅助通气方式。但各机构的新生儿科医生对NlPPV的临床应用尚存在较 大差异，缺乏同质性和规范性。中国医师协会新生儿科医师分会暨呼吸专 业委员会于2018年1月成立指南制定工作组,在全面检索文献的基础上， 获取相关研究并经过严格的文献评价及多轮专家讨论，遵照循证医学指南 制定的要求制定本指南，旨在帮助新生儿科医生准确掌握NIPPV的临床适 应证，规范NlPPV参数设定、撒机时间的把握和疗效判断。本指南已在国 际实践指南注册平台注册，注册号IPGRP-2019CN010o本指南目标人群为 新生儿科医生、儿科医生。采用推荐、评估、发展和评价分级工作组(recommendations assessment, deveIopment and evaI uat ion working group, GRADE）评价证据1。将 证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级。将随机对照试验（randomized control led trials, RCT）,诊断准确性研究初始作为高质量证据，降低 证据质量的因素为（1）研究局限性：根据不同研究设计类型，采用相应 的方法学质量评价工具；（2）结果不准确性：样本量小、结局事件发生少 和效应估计值可信区间宽；（3）研究结果不一致性：临床异质性和统计学 异质性；（4）间接证据；（5）发表偏倚。观察性研究（包括队列研究、横 断面研究、病例对照研究、病例系列报告和病例报告）初始作为低质量证 据，但若某干预措施疗效显著，证据显示存在剂量效应关系，存在各种可 能导致疗效显著性降低的偏倚时，观察性研究证据的等级将可能提高。将 推荐强度分为“强推荐、弱推荐”两个等级。当明确显示干预措施利大于弊 或弊大于利时，指南小组将其列为强推荐。当利弊不确定或无论质量高低 的证据均显示利弊相当时，则视为弱推荐（表1）。表1 GRADE证据质量及推荐意见强度一别强推荐弱推荐高质量 大多数情况下，推荐意见适用于大多数愚者：对他计值接近真实值非常有把握最佳决策会因环境、患者和社会价值而不同；对住计值接近真实值非常有把握中等质量 大多数情况下，推荐意见适用于大多数患者；对估计值有中等把握：估计值有可能接近真实值，但也有可能差别很大 在某些情况下，替代方案对某些愚者有可能更好；对估计值有中等把握：估计值有可能接近真实值，但也有可能差别很大 f 当有更高质量证据时,推荐意见有可能改变:对估计值的把握有限：估计值可能与真实值有很大差SU其他的替代方案同样合理；对估计值的把握有限：估计值可能与真实值有很大差SU极低质量 当有更高质量证据时，推荐意见有可能改变:对住计值几乎没有把握：住计值与真实值极可能有很大差别其他的替代措施司样合理：对怙计值几乎没有把握：住计值与真实值极可能有很大差观注：GRADE为推荐、评估、发展和评价分级工作组一、适应证推荐意见1:对于呼吸暂停的早产儿，推荐使用NlPPV治疗（强推荐，中 等质量）。推荐说明：3项RCT将NIPPV和NCPAP治疗早产儿呼吸暂停进行了比较2,3,4；其中两项RCT （80、34例）结果均提示，相对于NCPAP, NIPPV 能显著减少呼吸暂停发生率（P均<0.05） 2,3;仅一项RCT （20例）结 果提示，NIPPV在预防和改善呼吸暂停方面相对于NCPAP并无明显优势（P>0. 05） 4 O而两项COChrane系统评价2002年（纳入2项RCT, 54 例）及2013年（纳入14项RCT, 1 052例）均显示，NlPPV具有显著改 善频发呼吸暂停的疗效（P均0.05） 5, 6 o推荐意见2：作为初始呼吸支持，对于轻、中度呼吸困难患儿，需要无创 呼吸支持时，可优先考虑应用NIPPV （弱推荐，低质量）。推荐说明：上机指征为无论生后何时，一旦出现呼吸急促、吸气性凹陷、 呻吟等症状，吸入氧浓度（fraction of inspi red oxygen, Fi02） >0. 30, 即可使用NlPPV进行呼吸支持。NlPPV和NCPAP作为初始呼吸支持模式的 疗效尚存在争议。3项RCT （76、179、57例）结果均提示，作为初始呼吸 支持模式，NlPPV在降低气管插管率、再次使用PS率及并发症发生率等方 面均显著优于NCPAP （P均<0.05） 7,8,9。而另两项RCT （98和200例） 结果提示NIPPV在降低气管插管率方面相对于NCPAP并无明显优势（P 均>0.05） 10, 11o推荐意见3：作为有创通气撤机后呼吸支持，对于机械通气患儿，撤机后 可优先考虑应用NlPPV （强推荐，高质量）。推荐说明：有创通气改为NlPPV呼吸支持的指征为Fi02<0.40时血氧饱和 度仍可维持在0.900.9412,通气频率W25次min,吸气峰压W14cmH20 （1 cmH20=0. 098 kPa）,平均气道压（mean ai rway pressure, MAP） 7 cmH20, 呼气末压（positive end-expi ratory pressure, PEEP） 5 cmH20, 且不伴呼吸急促及血气分析结果异常。关于NlPPV和NCPAP作为撤机后呼 吸支持模式的比较，Cochrane系统评价先后3次进行了更新13, 14, 15, 2001 年纳入 3 项 RCT （159 例）16, 17, 18, 2014 年纳入 8 项 RCT （1 316 例）16, 17, 18, 19,20,21,22,23, 2017 年纳入 10 项 RCT （1 431 例） 16,17, 18, 19, 20, 21,22, 23, 24, 25,结果均显示，NIPPV 在降低撤机失败 率上显著优于NCPAP （P均0.05）。二、NlPPV模式的选择推荐意见4:在NlPPV模式的选择上，可选择同步NlPPV （synchronised NIPPV, sNIPPV）或非同步NlPPV （弱推荐，极低质量）。推荐说明：尽管尚无RCT直接比较SNlPPV和非同步NIPPV,美国儿科学院 在发布的指南指出，SNlPPV与NCPAP相比降低了拔管失败率26,但由于 患儿自主吸气时间非常短且频率变化快，需要同步系统反应非常快，加之 无创呼吸支持受口鼻部漏气等因素的影响，因此sNIPPV在临床的应用效 果尚难以评价27。尚缺乏大样本RCT对sNIPPV和NCPAP在新生儿呼吸 窘迫综合征和早产儿呼吸暂停中的有效性进行对照评估。三、初始参数设置（NlPPV采用双鼻塞密闭环路方式） 推荐意见5:作为初始呼吸支持模式，参数设置建议吸气峰压1525 cmH20, PEEP 46 cmH20,呼吸频率1540次min,吸气时间根据疾病性质设置， 流速 810Lmin, Fi02 0. 2. 40,维持血氧饱和度在 O. 900. 9412（强 推荐，中等质量）。推荐说明：该标准为综合较多研究采用的标准6,7,8,9, 10, 11,23,其中 包括Kirpalani等23于2013年发表的目前NlPPV对比NCPAP的最大样 本量RCTo各参数可根据患儿的出生体重、胸廓扩张度、血气结果进行调 节。推荐意见6:有创通气撤机后初始参数设置建议吸气峰压比撤机前增加24 cmH20, PEEP6 cmH20,呼吸频率与撤机前相同，调节Fi02以维持血氧 饱和度为0.900.9412,流速810 L/min （强推荐，中等质量）。推荐说明：该标准为综合目前较多研究采用的标准 16,17, 18, 19, 20, 21,22, 23, 24, 25,撤机后 NIPPV 近端实测压力应不低 于撤机前的吸气峰压。为了弥补无创管路中漏气对压力的影响，临床操作 中可能需要将吸气峰压较撤机前增加24 cmH20;根据患儿的出生体重、 胸廓扩张度、临床症状和血气分析结果调节各参数。四、撤离NlPPV标准 推荐意见7：当Fi02<0.30,吸气峰压<14 CmH20, PEEP<4 cmH20,呼吸频 率15次min,在此基础上临床症状和血气结果在可接受范围内，维持病 情平稳至少12 h （强推荐，中等质量）。推荐说明：该标准为目前较多研究采用的标准 6, 7,8,9, 10, 11, 16, 17, 18, 19, 20,21,22, 23, 24, 25 o 撤离 NIPPV 时应根 据患儿当时状况，考虑是否需要继续吸氧或应用其他无创呼吸支持模式过 渡；脱离NlPPV后2 h复查血气，密切监测各项生命体征指标及血液动力 学改变。五、NlPPV通气失败需要气管插管有创通气标准推荐意见8:满足以下任一标准：（1）频繁呼吸暂停，即可自行恢复的呼 吸暂停23次/h,或者24 h内出现1次需要气囊-面罩正压通气的呼吸暂 停，咖啡因或氨茶碱治疗不能缓解；（2）低氧血症，即Fi020.40时，动 脉血氧分压50 mmHg （1 mmHg=0. 133 kPa）; （3）急性进展的高碳酸血症， 即pH7. 25,二氧化碳分压60 mmHg; （4）出现NlPPV禁忌证的情况（见 推荐意见10）（强推荐，中等质量）。推荐说明：该标准为目前较多研究采用的标准7, 8, 9, 10,23,24,25,在 NIPPV治疗过程中，密切观察患儿病情变化，若满足以上标准中任一项， 应及时气管插管，以免延误救治时机。六、并发症 推荐意见9:在NIPPV治疗过程中，应选择合适的鼻塞；在维持目标氧饱 和度的前提下避免压力过高；对于留置胃管的患儿，建议保持胃管持续开 放，酌情抽出胃内残留气体；根据患儿病情及时调整吸气峰压及PEEP,密 切监测胃肠道、肺部及颅内情况（弱推荐，中等质量）。推荐说明：无创呼吸支持常见并发症为鼻损伤、胃肠道扩张胀气、气胸、 颅内出血、支气管肺发育不良等。关于NlPPV与NCPAP并发症发生率的比 较，尚无明确定论，且缺乏远期并发症比较。专家组认为两者在并发症发 生率无明显差异的情况下，为达到相同的目标氧饱和度,NIPPV所需的Fi02 等参数相对NCPAP更低，因此推荐优先考虑NIPPV,各新生儿中心可根据 自己的设备配置和临床经验作出选择。七、禁忌证推荐意见10:使用NlPPV的禁忌证为（1）先天畸形包括先天性膈疝、气 管-食管痿、后鼻道闭锁、腭裂等；（2）呼吸系统包括无自主呼吸、应用 NIPPV过程中呼吸困难进行性加重、上气道损伤或阻塞、气胸、鼻黏膜受 损等；（3）心血管系统包括心跳骤停、严重心律失常、休克等；（4）消化 系统包括频繁呕吐、严重腹胀、新生儿坏死性小肠结肠炎、肠梗阻、消化 道大出血等（强推荐，极低质量）。