成人Ph-急性淋巴细胞白血病临床路径全套.docx
成人Ph急性淋巴细胞白血病临床路径全套一、成人Ph.急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程（-）适用对象：第一诊断为Ph-急性淋巴细胞白血病的成人（16岁）患者。（二）诊断依据：按 World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and LymphoidTissue.） （2008）和血液病诊断及疗效标准（第三版，科学 出版社）诊断。具体为：1.有或无以下症状、体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点 及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。2 .血细胞计数及分类发现原始和幼稚淋巴细胞、贫血、血小 板减少。3 .骨髓细胞形态学和细胞化学染色确定为急性淋巴细胞白血 病（原始、幼稚淋巴细胞比例超过25%）。4 .白血病细胞免疫分型明确为前体B.或T.细胞型。5 .细胞和分子遗传学检测除外t （9; 22） /BCR-ABLl融合基因 阳性。（三）选择治疗方案的依据。根据中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识 （中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会） 确定治疗方案和疗程。L预治疗（CP）白细胞30xl09L或者髓外肿瘤细胞负荷大（肝脾、淋巴结肿 大明显者）的，建议给予预治疗以防止肿瘤溶解综合征的。同时 注意水化、碱化利尿。泼尼松（PDN） lmg kg-ld-l , 3-5 天，可以和环磷酰胺（CTX）联合应用（200 mgm-2d-l,静滴, 35 天）。2 .诱导化疗方案（VDCP> VDLP或VDCLP）XX新碱（VCR） ： 1.4mgm-2d-l,最大剂量不超过2 mg次, 第 1、8、15、22 天。柔红霉素（DNR） ： 40mgm-2d-l,第 13 天，第 1516天（？）。环磷酰胺（CTX） ： 750mgm-2d-l,第1天、第15天（单 次用量超过Ig的可给予等量美司钠分次解救）。左旋门冬酰胺酶（L-asp） :60001 Um-2,第 11、14、17、20、 23和26天。强的松（PDN） ： lmgm-2d-l,第 114 天；0.5mgm-2d-l,第 1528 天。根据当地医院具体情况确定诱导治疗方案（VDCP、VDLP或 VDCLP） o左旋门冬酰胺酶首选大肠埃希氏菌属来源的制剂，次 选欧文氏菌属来源制剂。年龄大于55岁的患者左旋门冬酰胺酶 治疗获益较少，还可能出现严重毒性性付反应，可不用含左旋门 冬酰胺酶方案。诱导治疗第14天行骨穿检查预测疗效，调整治疗；如骨髓 增生活跃或以上，或原始、幼稚淋巴细胞比例达10%以上，可于 第1516天给予DNR 40 mgm-2d-lo诱导治疗第28 （±7）夭复 查骨髓形态学、流式细胞术微小残留病（MRD）和遗传学检测, 以判断血液学和分子学疗效。未达形态学CR的患者给予挽救治 疗，CR的患者则进入缓解后巩固强化治疗。诱导治疗后期，如外周血原始细胞消失、WBCl×109L> PLT50×109L,可给予12诊断性腰穿和三联鞘注（MTX IOmg、 AraC 50mg和DeXlOmg）防治中枢神经系统白血病（CNSL） o3 .缓解后治疗达CR患者应尽快接受缓解后的巩固强化治疗。每个疗程之间 的间隔时间应尽可能短。根据危险度分层和病情判断是否需要进 行异基因干细胞移植（AlIO-SCT）。需行AIIo-SCT者应积极寻找 合适的供体。1） .早期强化治疗： CAM:CTX: 750 mgm -2d-l,第1天，第8天（美司钠解救）；阿糖胞昔（AraC） ： 100 mgm -2d-l （分 2 次），第 13 天，第810天；筑口票吟（6-MP） ： 60 mgm-2d-l,第17 天。血象恢复后（白细胞之IXIC）9/L,血小板50xl09L）行预防性 三联鞘注12次。 大剂量甲氨蝶吟（HD-MTX） +L-asp：MTX3.0gm-2d-l,第1天;行三联鞘注工次。L-asp6000IUm-2d-l,第 3、4 天。MA方案：米托慈酉昆（MTZ） 8 mg m -2 d-l（5 mg支）或 6 mg m -2 d-1 （2mg支）,静滴，第13天。阿糖胞甘（AraC） 0.75 g m -2 , ql2h,静滴，第 13 天。4.晚期强化：VDCD或VDLD方案：XX新碱（VCR） ： 1.4mg m -2 d-1,最大剂量不超过2 mg 次，第 1、8、15、22 天。柔红霉素（DNR） :40 mgm-2d-l,第 13 天。CTX: 750 mgm-2d-l,第1天,第8天（美司钠解救）;左旋门冬酰胺酶（Lasp） :6000 111-m2 第 11、14、17、20、23和26天。地塞米松（DXM） ： 8mgm-2d-l, 口服或静注，第17天，第1521天。根据当地医院具体情况确定诱导治疗方案（VDCD或VDLD） o年龄大于55岁的患者左旋门冬酰胺酶治疗获益较少，还可能出 现严重毒性性付反应，推荐VDCD方案。血象恢复后（白细胞NIXIe）9/L,血小板50xl09L）行三联鞘 注12次。COATD方案：CTX 750 mgm-2d-l,第1天（美司钠解救）；VCR 1.4 mg m -2 d-l,最大剂量不超过2 mg每次,第1天;Ara-C 100 mg m -2 d-1 （分 2 次），静滴，第 17 天;替尼泊昔（Vm26） 100 mg m -2 d-1,第 14 天;地塞米松（DXM） 6mgm-2d-l, 口服或静滴，第X7天。血象恢复后（白细胞NlxlO9L,血小板50xl09L）行三联鞘 注12次。 大剂量甲氨碟吟（MTX） ÷L-aspMTX 3.0g m-2 d-1,第1天;行三联鞘注1次。L-asp6000lm-2d-l,第 3、4 天。TA方案：替尼泊苜（Vm26） IOO mgm-2d-l,第 14 天；阿糖胞昔（AraC） 100 mg m -2 d-1 （分 2 次），静滴，第17天。血象恢复后（白细胞NIXIc）9/L,血小板50xl09L）行三联鞘注12次。5 .维持治疗每月1个疗程，直到缓解后3年。每6个月给予1次强化治 疗。维持治疗期间每3个月复查骨髓细胞形态及微小残留病检查。维持治疗方案：MM方案（根据血像和肝功能调整用量和用 药时间）6-MP60 mgm-2d-l,晚服,第 17 天。MTX 20 mg m -2 d-1, 口服，第 8 天。维持治疗期间的强化治疗方案：MOACD方案米托慈酉昆（MTZ） 8 mg m -2 d-l（5 mg/支）或 6 mg m -2 d-1（2mg支），静滴，第12天。VCR 1.4 mg m -2 d-1,最大剂量不超过2 mg/每次,第R天;阿糖胞甘（Arae） IOO mg m -2 d-1 （分2次），静滴, 第15天。CTX 600 mgm-2d-l,第 1 天；地塞米松（DXM） 6mgm-2d-l, 口服或静滴，第17天。高危组、未行头颅照射的患者，每6个月强化治疗的同时给 予三联鞘注1次。6 .中枢神经系统白血病（CNSL）预防治疗任何类型的成人ALL均应强调CNSL的早期预防。包括鞘内注 射化疗、放射治疗、大剂量全身化疗等。低危组共鞘注12次， 高危组16次。三联鞘注：三联鞘注是CNSL的预防及治疗的主要方式。 病程中未诊断CNSL的低危组患者总共应完成12次鞘注，高危组 为16次。诱导治疗后期血像恢复后（中性粒细胞lxlO9L,血 小板50xl09L,外周血无原始细胞）应进行首次腰穿及三联鞘 内注射，并行脑脊液常规、生化和流式细胞术白血病细胞分析。预防性头颅放疗：拟行HSCT者移植前不建议行颅脑放疗 预防CNSL。非移植患者中，18岁以上的高危组患者或35岁以上 的患者，可在缓解后的巩固化疗期间进行预防性头颅放疗，照射 部位为单纯头颅，总剂量18002000cGy,分次（Io12次）完 成。18岁以下患者一般不建议预防性头颅放疗。CNSL治疗：确诊为CNSL者，建议先行腰穿鞘注治疗。应 每周鞘注2次直至症状体征好转、脑脊液检测正常，此后每周1 次、连续46周。也可在鞘注化疗至脑脊液白细胞数正常、症 状体征好转后再行放疗（头颅+脊髓），头颅放疗剂量为2000 2400cGy,脊髓放疗剂量为18002000cGy,分次（1012次） 完成。进行过预防性头颅放疗的原则上不再进行二次放疗。7 .维持治疗期间的随访监测治疗维持治疗期间应每月复查血细胞计数及分类,如有异常应于1 周后再次复查，确定为血常规异常的应立即行骨穿检查。每3个 月复查骨髓细胞形态及微小残留病（流式细胞术，定量PCR）检 查。初治成人PhALL临床路径一、初治成人Ph-ALL临床路径标准住院流程（一）临床路径标准住院日为35天内。（二）进入路径标准。1 第一诊断必须符合成人Ph急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病 编码的患者。2 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需35天（指工作日）所必 须的检查项目。1 .血常规、尿常规、大便常规；2 .肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查；3 .胸片、心电图、超声检查（包括颈、纵隔、心脏和腹部、 睾丸等）、眼底检查。4 .发热或疑有感染者可选择:病原微生物培养、影像学检查。5 .骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、 白血病相关基因检测；6 .根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸部MRl或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。8 .患者及家属签署以下同意书:授权书、病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知 情同意书、静脉插管同意书（有条件时）等。（四）治疗前准备。1 .发热患者发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗 生素经验性抗细菌治疗；根据疗效和病原微生物培养结果合理调 整抗生素治疗。建议给予抗真菌预防。有侵袭性真菌感染时应及 时给予抗真菌治疗。2 .有贫血（Hb<80gL）、活动性出血或PLT < 20l09L,应 及时给予浓缩红细胞和血小板输注；弥散性血管内凝血（DlC） 时，建议PLT维持在50xl09L以上。心功能不全者可适当放宽 输血指征。3 .有凝血异常时应及时补充相关血液制品。纤维蛋白原< l5gL时，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。必要时肝素抗凝或 EACA等抗纤溶治疗。（五）治疗开始于诊断第15天（六）治疗方案L预治疗（CP）白细胞30xl09L或者髓外肿瘤细胞负荷大（肝脾、淋巴结肿 大明显者）的，建议给予预治疗以防止肿瘤溶解综合征的。同时 注意水化、碱化利尿。泼尼松（PDN） lmgkg-ld-l , 35 天，可联合环磷酰胺（CTX） 200 mg m -2 d-l,静滴,35天。2.诱导化疗方案（VDCP、VDLP或VDCLP）XX新碱（V
