完全缓解的成人Ph+ALL临床路径.docx

完全缓解的成人Ph+ALL临床路径全套一、完全缓解的成人Ph+ALL临床路径标准住院流程（一）临床路径标准住院日为21天内。（二）进入路径标准。L第一诊断必须符合成人Ph+急性淋巴细胞白血病（ALL）疾 病编码的患者。2.经诱导化疗达完全缓解（CR） o3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）所必须的检查 项目。1 .血常规、尿常规、大便常规；2,肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查；3.胸片、心电图、腹部B超；4 .发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查;5 .骨髓涂片或/及活检（必要时）、微小残留病变检测（有条 件时），若残留病水平较前升高，应及时检测ABL激酶突变；6 .复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查；7 .患者及家属签署以下同意书：授权书、化疗知情同意书、骨穿 同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知 情同意书。（四）治疗开始于入院第3天内。（五）治疗方案。L早期巩固强化化疗（巩固强化期间应持续应用伊马替尼） CAM:CTX: 750 mgm-2d-l,第1天，第8天（美思钠解救）；阿糖胞昔（Ara-C） ： 75-100 mg m -2 d-l,第 13 天，第 8 10天；筑口票吟（6-MP） ： 60 mgm-2d-l,第17天，血象恢复 后（白细胞lxlO9L,血小板50xl09L）行三联鞘注12次。 大剂量甲氨蝶吟（HDWTX）:MTX2.0-3.0gm-2d-l, 第 1、8、22 天；第 1、8、22 天行 三联鞘注；前次用药后肝功能仍异常、血细胞计数仍处于抑制状 态者可适当顺延用药。2.晚期巩固强化化疗治疗分层：有条件进行异基因HSCT者早期强化结束后尽早接受 移植。（1）异基因干细胞移植（allo-HSCT）有HLA配型相合同胞供者或无关供者，HLA部分相合的家族 供者，行异基因HSCT,伊马替尼600 mg日持续服用至预处理方 案开始（估计用药周期为56个月）。在治疗过程中，每疗程 均监测BCR/ABL融合基因水平，有继续下降趋势的可在完成3个 疗程的强化治疗后行干细胞移植；若融合基因表达呈上升趋势则 直接进行移植。异基因HSeT后不再使用伊马替尼，除非存在分 子生物学或血液学复发的证据。不能行干细胞移植治疗者，继续 接受巩固强化化疗和伊马替尼的联合治疗。不能使用伊马替尼患 者按计划化疗，化疗结束后予干扰素维持治疗。（2）联合化疗/自体干细胞移植CoATD方案CTX 750 mgm-2d-l,第1天（美思钠解救）；VCR 1.4 mg m -2 d-l,最大剂量不超过2 mg每次,第1天;Ara-C 75-100 mg m -2 d-l,第 15 天;替尼泊昔（VM-26） 100 mg m -2 d-l,第 13 天；地塞米松（DXM） 6-8 mgm-2d-l,第17天（口服或静 滴）。血象恢复后（白细胞之IXlC）9/L,血小板50xl09L）行三联鞘 注12次。自体干细胞移植（autoHSCT）COATD方案治疗结束后分子学阴性的患者可选择auto-HSCT, auto-HSCT后的患者可予继续伊马替尼+VP方案维持治疗2年， 不再进行剩余疗程的化疗。未接受allo-SCT或auto-HSCT的患者接受以下方案治疗。VDCD方案，VCR 1.4 mg m -2 d-l,最大剂量不超过2 mg每次，第8、 15、22 天；DNR 30mg m -2 d-l,第 13 天;CTX 750mgm-2d-l,第 1、15 天（美思钠解救）；DXM 6-8 mgm-2d-l, dl7 天，第 1521 天（口服或静 滴）。血象恢复后（白细胞NIXlO9/L,血小板50xl09L）行三联鞘 注12次。TA方案VM-26 100 mgm-2d-l,第 13 天；Ara-C 75-100 mg m -2 d-l,第 15 天。血象恢复后（白细胞NIXlO9/L,血小板50xl09L）行三联鞘 注12次。3 .维持治疗含伊马替尼维持治疗方案：未行allo-HSCT者建议使用伊 马替尼联合VP方案作为维持治疗，伊马替尼400600mg/天持 续应用，VP方案每月一次，持续至完全缓解后2年。VP方案VCR 1.4 mg m -2 d-l,最大剂量不超过2 mg每次,第1天。Pred 1 mg kg -1 d-l, 第 1-5 天。 不包含伊马替尼的维持治疗方案：无条件使用伊马替尼者采 用干扰素维持治疗，300万单位/次，1次/隔日，可联合VP方案 （同上）每月一次，持续至缓解后至少2年。4 .中枢神经系统白血病（CNSL）预防治疗三联鞘注：三联鞘注为CNSL的预防及治疗的主要方式, 病程中未诊断CNSL的患者应鞘注应完成812次。诱导治疗结 束血像恢复后（中性粒细胞lxlO9L,血小板50l09L,外周血 无原始细胞）进行首次鞘内注射（三联，每周鞘注不超过2次） 并用流式细胞术进行脑脊液白血病细胞分析。病程中出现CNSL者，应每周鞘注2次直至症状体征好转、脑 脊液检测正常，此后每周一次连续46周，未行颅脑放射预防 者行颅脑脊髓分次放疗24Gyo鞘注方案如下：液体量不足时用生理盐水补充；MTX10-15mg+Ara-C 30-50mg÷DXM IOmgo颅脑/脊髓放疗：拟行HSeT者移植前不建议行颅脑放疗 预防CNSL,无移植条件的30岁以上的患者一般巩固强化治疗全 部结束后进行颅脑分次（1012次）照射，总量1820Gy;如行 脊髓照射，剂量为12GY。有CNSL的证据者头颅照射剂量为 20-24Gy,脊髓照射剂量为18-20Gy,分次完成。进行过预防性头 颅放疗的患者原则上不进行二次放疗。5 .诱导以及巩固治疗结束后的随访监测治疗患者维持治疗期间定期检测血象、骨髓形态、染色体、BCR/ABL 融合基因及流式残留病检测，每3月复查一次。（六）治疗后恢复期复查的检查项目：L血常规、肝肾功、电解质。2 .脏器功能评估。3 .骨髓检查（必要时）。4,微小残留病变检测（必要时）。（七）化疗中及化疗后治疗。1 .感染防治:发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗 菌药物，可选用头抱类（或青霉素类）士氨基糖贰类抗炎治疗；3 天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗 真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生 物培养结果选用相应抗菌药物。2防治其他脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化。3 .成分输血：适用于Hb < 80gL, PLT < 20×109L或有活动性出 血的患者，分别输注浓缩红细胞和单采血小板。有心功能不全者 可放宽输血指征。4 .造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC） L0l09L, 可使用 G-CSF 5gKg-l d-lo（八）出院标准。L一般情况良好。5 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）有无变异及原因分析。1 .治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊 断和治疗，可能XX住院时间并致费用增加。2 .若治疗过程中出现CNSL,退出此路径，进入相关路径。3 .治疗期间髓内和/或髓外复发者退出此路径。二、完全缓解的成人Ph+ALL临床路径表单适用对象：第一诊断为成人Ph+急性淋巴胞白血病达CR者拟行缓解后续化疗 患者姓名：性别年龄一门诊号：.住院号：住院日期：年 月日出院日期:年 月日标准住院日21天 内 时住院第1天间 询问病史及体格检查主 完成病历书写要 口 XX验单诊 上级医师查房与化疗前评估疗 口患者家属签署授权书、输血同意工 书、骨穿同意书、腰穿同意书、静住院第2天 上级医师查房 完成入院检查 骨穿（骨髓形态学 检查、微小残留病变 检测） 腰穿+鞘内注射 根据血象决定是 否成分输血 完成必要的相关 科室会诊 完成上级医师查 房记录等病历书写 确定化疗方案和作脉插管同意书日期长期医嘱： 儿科血液病护理常规重 饮食：普食©其它口抗生素（必要时）要 伊马替尼600mg日 其它医嘱医临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规嘱 口肝肾功能、电解质、血型、凝血 功能、输血前检查 胸片、心电图、腹部B超 头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧 位片、脑电图、血气分析、超声心 动（视患者情况而定） 复查治疗前有白血病细胞浸润改 变的各项检查 静脉插管术（有条件时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时）长期医嘱： 患者既往基础用 药 抗生素（必要时） 其它医嘱临时医嘱： 骨穿（需要时） 骨髓形态学、微小 残留病检测、ABL激 酶突变检测（有条件并需要 时） 腰穿，鞘内注射 （具体剂量见住院流程） 脑脊液常规、生 化、细胞形态 输血医嘱（必要 时） 其它医嘱其它医嘱主 介绍病房环境、设施和设备宣教（血液病知要 入院护理评估识）护理工作病 无有，原因：无有，原因：情 1、1、变 2、2、异记录护 ± 签 名医 师 时 住院第3天间主口患者家属签署化疗知情同意书化疗要 上级医师查房，制定化疗方案重要脏器保护诊 住院医师完成病程记录口止吐疗工作长期医嘱： 化疗医嘱（以下方案选一） CAM: COATD:重 CTX 750 mgm-2d-l,第 1, 8 天（美司钠）CTX 750 mgm-2d-l,第1天（美司钠解救）；要 Ara-C 75-100mgm-2d-l,第 1-3, 8-10 天；VCR 1.4 mgm-2d-l （不超过2 mg），第卜天;医 6-MP60mgm-2d-l ,第 天 Ara-C 75-100mgm-2d-l,第 1-5 天；嘱 HDMTX: VM-26 IOO mgm-2d-l,第 13 天;MTX 3.0gm-2d-l DXM 6-8 mgm-2d-l,第 1-7 天。CF 15 mgm-2 , 6 小时一次,38 次,根据MTX血药浓度给予调整。 VDCD:VCR 1.4mgm-2d-l （不超过 2 mg）,第 1, 8, 15, 22天；DNR 30 mgm-2d-l,第 天；CTX 750 mgm-2d-l,第 C 15 天（美司钠解救）；DXM 6-8mgm-2d-l,第 17, 15-21 TA:VM-26 100 mgm-2d-l,第 1-3 天；Ara-C 75-100 mgm-2d-l,第 1-5 天。口补液治疗（水化、碱化） 止吐、保肝、抗感染等医嘱 其它医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 血常规 血培养（高热时） 静脉插管维护、换药