外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（右前臂及右手开放伤诊治病例）.docx

外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*日外科右前臂及右手开放伤诊治病例分析专题报告【一般资料】患者男，30岁【主诉】右前臂及右手割伤后疼痛，流血30分钟【现病史】患者约于30分钟前，在自家中，因洗手间地滑，不慎 摔倒，被镜子割伤，右前臂及右手，当即剧烈疼痛，伴有活 动性出血，急来我院就诊，门诊以右前臂及右手开放伤收入 我院，发病以来，神志清，不烦躁【既往史】既往健康【查体】体温36. 7,脉搏30次每分，呼吸18次每分，血压 120/8OmmHg,发育正常，营养中等，表情痛苦，查体合作， 全身淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形，眼睑无明显水 肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，颈部 两侧对称，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称无畸形，两 肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律80次每分，心律齐， 瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，肝脾肋下未触及，无即 击痛，无移动性浊音，肠音正常，五次每分，脊柱四肢无畸 形，专科情况，右前臂尺侧可见一弧形开放性伤口，长约六 厘米，创缘齐，有活动性出血，肌腱软组织外翻，右手小指 感觉麻木，右手掌侧大鱼际处可见一斜行开放性伤口，长约 五厘米，创缘齐，有活动性出血，深达肌肉，右手食指，背 侧掌指关节，处可见一斜型开放型创口，长约两厘米，创原 奇有活动出血，肌腱外露，背伸活动受限，余指未见异常。【辅助检查】右前臂X线示：未见异常【初步诊断】右前臂开放伤（尺神经，尺侧腕曲屈肌），右手食指开 放伤（食指伸肌腱），右手掌侧开放伤【鉴别诊断】病史，查体明确，无需鉴别【诊疗经过】1.完善相关检查，急诊在局部麻醉下行，右前臂及右手 清创神经肌腱修复术。手术简要经过，患者取仰卧位，右上 肢外展，平放于手术操作台上，患肢给予常规碘伏消毒，铺 无菌巾，给予右手及右前臂创周处1%利多卡因注射，30毫 升局部浸润麻醉，待麻醉满意后，用盐水，双氧水，碘伏稀 释液交替反复冲洗创口，手术开始，探查，创口消右前臂尺 侧可见一弧形开放性伤口，长约六厘米，创缘齐，有活动性 出血，肌腱软组织外翻，右手小指感觉麻木，右手掌侧大鱼 际处可见一斜行开放性伤口，长约五厘米，创缘齐，有活动 性出血，深达肌肉，右手食指，背侧掌指关节，处可见一斜 型开放型创口，长约两厘米。清除创口内，失活组织及泥沙。 修复创口边缘皮肤，盐水、双氧水，银诺定、盐水交替冲洗 后，在显微镜下吻合。见末梢血运良好，缝合右前臂右手, 食指，右手，掌侧皮肤碘伏，消毒，纱布包扎术毕术中出血 量约50毫升。2.消毒清创，每日换药3.生命体征监测，抗 感染，支持营养，对症用药【临床诊断】右前臂开放伤（尺神经，尺侧腕曲屈肌），右手食指开 放伤（食指伸肌腱），右手掌侧开放伤【病例分析/讨论】下行神经肌腱修复术后，予抗感染，神经营养，消肿, 改善循环循环，患者，卧床休息，石膏托固定，及对症治疗