再生障碍性贫血（AA）临床路径全套.docx

再生障碍性贫血（AA）临床路径全套一、再生障碍性贫血（AA）临床路径住院流程（-）再生障碍性贫血（AA）诊断I目的：确立再生障碍性贫血一般诊疗的标准操作规程，确保 病人诊疗的正确性和规范性n范围：适用再生障碍性贫血病人的诊疗。Ill诊断依据。根据 British Committee for Standards in Haematology:Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia.（2009 ）及血液病诊断及疗效标准（第三版，科学出版社）IV诊断规程采集病历现病史应包括患者症状（贫血、出血、感染等相关症状），初始时间、严重程度以及相关治疗情况。既往史个人史应详细询问有无家族史；询问其他重要脏器疾 病史。体检应包括：贫血、出血相关体征，有无躯体畸形，有无感 染病灶等。入院检查2.1 初诊时2.1.1 常规：2.1.1.1 血常规、尿常规、大便常规+潜血、血型2.1.2.2输血前相关检查：HIV、梅毒、病毒性肝炎标志物2.1.2骨髓2.1.2.1 骨髓分类（要观察三系的形态，是否有病态造血；非 造血细胞比例增高，须注意淋巴细胞及浆细胞形态有无异常，必 要时行胸骨检查）2.1.2.2 骨髓活检病理+嗜银染色1.1.1.1 I锚连蛋白流氏检测（CD55、CD59）1.1.1.4 N-ALP> PAS、铁染色、巨核细胞酶标1.1.1.5 染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交如5、7、8、20、21、Y染色体）1.1.1.6 流式细胞仪免疫表型分析1.1.1.7 造血干祖细胞培养1.1.1.8 电镜形态及免疫组织化学（MPO, PPO）1.1.1.9 彗星实验、MMC实验（年龄50岁需要筛查，我院 不能做，可送标本至放射所）2.1.3 .生化2.1.3.1 肝肾功能、空腹血糖2.1.3.2 防癌五项2.1.3.3 电解质六项2.1.3.4 乳酸脱氢酶及同工酶2.1.3.5 心肌酶谱2.1.3.6 铁代谢四项指标（血清铁，未饱和铁结合力，总铁结 合力，铁饱和度）2.1.3.7 可溶性转铁蛋白及其受体2.1.4 免疫学2.1.4.1 免疫球蛋白定量2.1.4.2 淋巴细胞亚群、T/NK大颗粒淋巴细胞比例、VB流式 检测2.1.4.3 甲状腺功能全项检测2.1.4.4 铁蛋白2.1.4.5 叶酸、VitBl2水平检测2.1.4.6 促红素（EPo）水平检测2.1.4.7 免疫学全套检查（抗核抗体、ENA抗体谱、循环免疫 复和物、抗链0、类风湿因子、C反应蛋白、IgG> IgA、IgM、C3、 C4）2.1.4.8 细胞因子（TNFa、TGF0、SEP0、INF呷、ILI 等）2.1.5 溶血初筛检查2.1.5.1 FHBHP2.1.5.2 COOMB实验（直接、间接）及其亚型2.1.5.3 HAMS 实验2.1.5.4 尿 ROUS 实验2.1.5凝血八项2.1.6 其他 心电图、胸片/肺CT （如患者合并感染，建议行肺 部CT检查）、腹部消化系统及其泌尿系统B超（如患者为长期 贫血，建议进行心脏彩色超声心动检查，评价心脏功能）2.1.7 眼底、口腔、耳鼻喉检查2.1.8 细菌、霉菌培养+药敏2.1.8.1 如果怀疑重再，入院时常规送鼻、口、咽、皮肤、会 阴、肛周、痰培养及感染部位分泌物培养。2.1.8.2 住院中体温大于38.5°C,持续2天以上，非感染原因 难以解释送可疑部位分泌物培养2.1.8.3 如疑诊为真菌感染，送检G实验及GM实验（如果有 条件）治疗后复查2.2.1 常规检查（血、尿、大便）2.2.2 外周血2.2.2.1 生化全项2.2.2.2 可溶性转铁蛋白及其受体1.1.1.1 代谢指标（铁四项、铁蛋白）2.2.2.4 叶酸、VitBl2 水平2.2.2.5 溶血初筛检查：FHB、HP、COOMB> HAMS 实验2.2.2.6 外周血淋巴细胞免疫分型2.227 T/NK大颗粒淋巴细胞比例（如初诊时比例有异常，须 复查此项，并加做V流式检测）2.2.3骨髓检查1.1.1 .1骨髓涂片形态学检查1.1.2 骨髓或组织病理检查1.1.3 N-ALP、PAS>铁染色、巨核细胞酶标1.1.4 PI锚连蛋白流氏检测（CD55> CD59）1.1.5 染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交）1.1.6 造血干祖细胞培养1.1.7 彗星实验、MMC实验224如患者在服用环保菌素A,检测其浓度CO及C2（二）治疗1判断患者病情并进行分型患者确诊为获得性再障，需根据血象分为重型再生障碍性贫 血（SAA）及非重型再生障碍性贫血（NSAA）,如果外周血细胞 符合一下三项中的两项，则可确诊为SAA： 1）中性粒细胞0.5 X 109/L； 2）血小板 20 X 109/L； 3）网织红细胞绝对值 20 X 109Lo 如果中性粒细胞0.2X109L ,则诊断极重型再生障碍性贫血（VSAA） o如不符合以上各项，则诊断为NSAA。诊断分型与 患者发病时间无关。2本病治疗2.1 NSAA 治疗此类患者如果需要定期频繁进行血制品输注，即输血依赖， 治疗建议参考SAA患者选择的治疗方案（流程图1）。如患者非输血依赖，首选治疗口服环保菌素A （CSA）,初始 治疗剂量35mgkg,根据环胞浓度调整用药剂量，使CO维持在 成人200-400 ngml,儿童150250 ng/ml范围。应用过程中监测 肝肾功能，必要时同时服用保肝药物预防肝细胞损伤。雄激素对 于初诊患者，尤其是儿童及年轻女性，不常规作为首选治疗，对 于CSA效果不明显或者无效患者可以加用，年轻女性因血小板减 低月经量明显增多患者可短期应用以减轻出血。可选择的药物为 司坦哇醇（康力龙）、十一酸睾酮（安雄）、丹那哇等药物。雄 激素对肝功能影响较大，须实时监测。NSAA患者也可适当加用 中成药治疗，如再造生血片、血宝等，具体用量参考说明书。图1. NSAA治疗流程图2. SAA治疗流程图2.2 SAA治疗根据BCSH 2009年再障诊断治疗指南，对于年龄40岁有同胞 供者患者，首选同胞供者造血干细胞移植。移植后治疗及处理同 其他移植患者（流程图2）。对于年龄40岁或者无同胞供者或者治疗经费不足以承担干 细胞移植患者，选择强烈免疫抑制治疗（IST）,即抗胸腺细胞 球蛋白（ATG）序贯口服CSA治疗。我院有兔抗人rATG （法国） 及猪抗人pATG（ XX）两种，用量分别为rATG 3-3.75 mgkg, pATG 20-30 mgkg,应用前需进行静脉实验或者皮试（详细参考 药物说明书），缓慢滴注每日不低于10小时，连续应用5天。 同时应用lmg/kg糖皮质激素（泼尼松）换算成静脉氢化考地松 及地塞米松与ATG同步输注。应用时密切注意患者有无过敏反 应，进行心电血压血氧监测。治疗同时或者序贯口服CSA （具体 用法同NSAA）。ATG治疗过程中药物应用步骤：通道一:ATG （兔）3.0mg3.75mgkg.d5 天,或 ATG （猪）2030mgkg.d5 天通道二：按强的松Imgkg.d换算成氢化考的松50-100mg, 余换算成等量的地塞米松或甲基强的松龙。对于SAA患者经济能力无法承担ATG治疗或ATG无法耐受， 推荐患者应用大剂量环磷酰胺（HD-CTX）治疗，剂量为30mg kg.d, 溶于250ml生理盐水，正常速度连续应用4天，于应用CTX的第 0, 3, 6, 9小时给予美司那解救，同时碱化利尿，监测尿PH值 使之维持6.5以上，进行心电血压血氧检测。治疗前须停用CSA 一周以上，治疗后1月可再次加用口服CSA。CTX治疗过程中药物应用步骤：通道一：CTX 30 mgkg.d×4 天，通道二：美司钠0.4静脉输注用药第0, 3, 6, 9小时x4天，同时静脉碱化利尿补液。根据患者经济承担能力及其意愿，部分患者选择只口服CSA 治疗，具体方法同NSAA。2.3 CSA的换药、减量及停用再障患者治疗过程中需要定期返院复查，一般定于开始治疗 的第2、3、6、9、12、15、18、24、30、36个月进行复查，以 评判疗效及调整治疗方案及药物剂量。口服CSA 4.6月患者血象及骨髓增生程度无改善甚至进一步 减低患者，判断为治疗无效，建议换用二线免疫抑制药物，如晓 悉、西罗莫斯、雷帕霉素、丹那理等，但经验不足，疗效不肯定。 也可试用中药或者参加临床实验。对于疗效确切患者，如血象恢复正常或维持稳定水平超过3 个月，CSA可缓慢减量，速度大约速度为0.3mgkg.m0。如果在 减量过程中患者血象有下降趋势，可调整回此次减量前上次水平。 如患者减量过程中复发，建议返院进行二次治疗。3支持对症治疗3.1 保护性隔离对于中性粒细胞减低的患者建议尽早进行保护性隔离，以减 少发生感染的机会。3.2 造血因子对于中性粒细胞(ANe) <0.5X109L患者，应用粒细胞刺激 因子(G-CSF) 200-400 gm2.d ,持续至 ANC> 1.5 X 109/L,以 减少患者发生感染的机会。3.3 血制品输注贫血患者建议输注浓缩红细胞以维持HB >80 gdl,尤其年 龄>60患者，以保证心脏功能足以承受进一步强免疫治疗。血小 板减低患者其水平< 10 X 109/L,或者< 20 X 109/L同时患者有活 动性出血、年龄偏大、伴发感染发热，需要输注单采血小板，以 减少患者发生致命出血的风险。3.4 抗生素应用一旦患者合并感染，如果ANC <0.5X109L,在明确病原菌之 前建议尽早应用超广谱抗生素，以尽快控制感染，争取应用有效 治疗机会。如果患者ANC正常，可根据感染部位选择适当抗生 素。3.5 心理支持患者的角色转换需要一定时间，并且每位患者反应不同，根 据不同情况给予患者心理支持。4祛铁治疗患者因红细胞生产不足，铁利用障碍，并需要长期输注红细 胞，大部分会出现铁过载。定期监测铁蛋白，并对于水平1000 ng/ml的患者进行祛铁治疗，以减少心脏、胰腺、肝脏等脏器功 能的损伤。一般剂量为2025mgkg.d,持续缓慢滴注10小时 每日或者应用祛铁泵持续滴注，每疗程两周，可根据铁蛋白适当 增减。5出院标准：一般情况良好，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。三、初治AA临床路径表单适用对象：第一诊断为再生障碍性贫血患者患者姓名性别：年龄：一门诊号：.住院号：住院日期：.年.月.日出院日期：.年.月.日标准住院日NSAA 21天内SAAZl天内时间住院第1天住院第2天 向家属告病重或病危 主 并签署病重或病危通知 要 书诊 口患者家属签署骨穿同 疗 意书、输血知情同意书、 工 静脉插管同意书（条件允 作 许时） 询问病史及体格检查 完成病历书写 XX验单 上级医师查房初步分 析病情 根据血象及凝血像决 定是否成分输血长期医嘱： 血液病一级护理常规重 口饮食：普食糖尿病饮食©其它要 口抗生素（必要时） 补液治疗（必要时）医 口其它医嘱 上级医师查房 完成入院检查 骨穿：骨髓形态学检查、 细胞遗传学、组织化学、干 细胞培养和GPI、彗星实验及MMC实验 根据骨髓、血象及凝血像 决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医