儿童先天性动脉导管未闭临床路径全套.docx
儿童先天性动脉导管未闭临床路径全套 一、儿童先天性动脉导管未闭临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭（ICD- 10:Q25.001 ）, 行非体外循环下结扎或切断缝合术（ICD-IO-CM-3:38.8501-38.8503 ,且不包括:39.6 ）,年龄在 18岁以下的患者。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社，2009年）1 .病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏 杂音等，轻者可无症状。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期 可有心悸、气短，晚期可有发绢、杵状指（趾）等表现。2 .体征：听诊可有胸骨左缘第2肋间连续性机械性杂音，粗 糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。 可伴有周围血管征。3 .辅助检查：心电图、胸部X线片、超声心动图等。（1）心电图：正常或左心室肥厚表现，大分流量时双心室肥 厚表现，晚期右心氧巴厚心电图表现。（2 ）胸部X线片：肺血增多，左心室或左、右心室增大， 肺动脉段突出，主动脉结增宽。（3 ）超声心动图：主肺动脉分叉与降主动脉之间异常通道分 流即可确诊。4鉴别诊断：注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘦、主 动脉窦瘤破裂进行鉴别。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-心血管外科学分册（中华医学 会编著，人民军医出版社,2009年）（四）标准住院日。标准住院日为IO-14天。（五）进入路径标准。L第一诊断必须符合儿童先天性动脉导管未闭疾病编码(ICD-10:Q25.001 )。2当患儿同时具有其他疾病诊断,只要住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）。术前准备1 - 2天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规。（2 ）肝功能、肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3 ）心电图、胸部X线片、超声心电图。（4 ）血压、经皮氧饱和度。2.根据情况可选择的检查项目：如便常规、心肌酶、24h动 态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物预防性使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285号）执行,并根据患者的病情决定抗菌 药物的选择与使用时间。可使用二代头泡类抗菌素，术前0.5-Ih 静脉注射。（八）手术日。一般在入院7天内。1 .麻醉方式：全身麻醉。2,手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。3,术中用药：麻醉常规用药。4.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复。术后住院恢复9天。1.基本治疗方案：（1）机械通气（术后24h内）;（2 ） 24h心电监护；（3）止血药物（术后24h内）；（4）扩血管降血压：硝普钠，卡托普利；（5 ）抗菌药物使用:按照抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病 情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头泡类抗菌素, 如头泡吠辛钠，儿童平均一日剂量为60mgkg ,严重感染可用 到100 mg/kg ,分3-4次给予。肾功能不全患者按照肌酊清除 率制订给药方案：肌酊清除率20mlmin者，每日3次，每次 0.75-1.5g ;肌酊清除率10-20mlmin患者，每次0.75g ,一日 2次；肌酊清除率10mlmin患者,每次0.75g ,一日1次。 如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物；（6）强心利尿：地高辛,米力农,吠塞米；（7 ）氧疗（鼻导管或面罩），雾化吸入。2.必须复查的检查项目：心电图、胸部X线片、超声心动图。（十）出院标准。1 .病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2 .切口愈合好，引流管拔除，伤口无感染。3 ,没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。L存在除动脉导管未闭的其他并发症，需要处理干预。2.患儿入院时已发生严重的肺部感染、心功能不良，需进行 积极对症治疗和检查，导致住院时间XX ,增加住院费用等。二、动脉导管未闭临床路径表单适用对象：第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭 （ICD-10:Q25.001 ）;行非体外循环下结扎或切断缝合术（ICD-IO-CM-3:38.8501-38.8503 ,且不包括:39.6 ）患者姓名：一性别：.年龄：_门诊号：一住院号：住院日期：年月曰出院日期:年月曰标准住院日Io-14 天时住院第1天住院第2.3天住院第4-5天间（手术日）主口询问病史及体格检上级医师查注意预防要查房并发症诊病情告知完善术前准手术治疗疗如患儿病情重,应当备术后监护工及时通知上级医师口询问送检项完成手术作O完成入院病历目报告，有异常记录、病程记者应当及时向录上级医师汇报，向患者及并予以相应处家属交代病置情及术中基注意预防并 发症口与家长沟通， 讲解手术风险 及可能并发症对症治疗签署手术知 情同意书、输血 同意书本情况重长期医嘱长期医嘱长期医嘱点心外科护理常规口心外科护理术后医嘱医三级护理常规特级护理嘱饮食临时医嘱心电、血压健康宣教拟明日行非监测临时医嘱体外循环下动胸部引流血常规、尿常规，肝脉导管结扎或呼吸机功能、肾功能、血型+切断缝合术湿化、呼吸配血、凝血功能、感染禁食道护理性疾病筛查，心电图、开塞露临时医嘱胸部X线片、超声心电备血吸氧、补液图置胃管对症治疗测血压、血氧饱和度抗菌药物必要时复 查血气分析， 复查胸部X线 片、心电图， 血常规抗菌药物主入院宣教护理评估观察患者情要入院护理评估生活护理况护记录生命体理征工记录24h出作入量术后康复指导病无有，原因无有，原因无口有，原情1.1.因变2.2.1.异2.记录± 签 名医 师 签 名时间 住院第6天 住院第7.12天 住院第1214（术后第1（术后26天）天天）（出院日） 检查切口愈合情况并拆线 确定患者可以出院 向患者交 代出院注意主 医师查房要 口清醒后拔诊 除气管插管疗 转回普通工 病房作 口观察切口有无血肿，渗医师查房安排相关复查并分析检查结果观察切口情况血拔除胸腔引流管（根据引流量）拔除尿管重 长期医嘱：点 一级护理医 半流食嘱 口氧气吸入心电、无创 血压及经皮 血氧饱和度监测预防用抗菌药物强心、利尿、补钾治疗临时医嘱：长期医嘱：饮食改二级护理（视病情恢复定）停监测停抗菌药物（视病情恢复定）临时医嘱：拔除深静脉置管并行留置针穿刺（视病情恢复定）事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录临时医嘱： 通知出院 出院带药 拆线换药复查胸部X线片、心电图、超声心动图以及 心电图血常规、肝功能、肾功口大换药能、电解质 复查血常口大换药规及相关指标 其他特殊医嘱主要观察患者病人一般状况及切帮助病人护理情况口情况办理出院手工作记录生命鼓励患者下床活动，续体征利于恢复康复宣教记录24h出术后康复指导入量术后康复指导病情无口有，原无口有，原因无口有，原变异因1.因记录1.2.1.2.2.护士签名医师签名
