产后出血预防及诊疗进展2023.docx

产后出血预防及诊疗进展2023产后出血预防与处理相关指南共识的发布与更新产后出血预防与处理指南(2023 )是继2009年产后出 血预防与处理指南(草案)和2014年产后出血预防与处 理指南(2014 )发布之后的第三版指南，其发布严格按照国 际指南制定要求进行，从既往只有产科专家参与，到现在共有 4个专家组(包括指导组、撰写组、方法学组、讨论组)共40 余名专家参与，其撰写及讨论的专家涵盖了多个亚专业，包括 产科、麻醉科、助产、护理、循证医学等专家团队。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(Practice Guidelines Registration ForTransparecy )注册(注册号:PREPARE- 2022CN683 ) o指南中重要的临床问题推荐意见的形成过程：指南 制定专家组根据PICOS原则P即研究对象(OPUIation ) , I即干 预措施(intervention ) , C即对照措施(comparison ) , 0即结 局(outcome ) , S即研究类型(studydesign )提出临床问题, 方法学专家组进行证据的检索、合成和质量分级，基于推荐意 见分级评估、制定和评价(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation , GRADE )方法形成推 荐级别("强推荐"和"弱推荐")，通过德尔菲专家共识问卷调 查达成共识，形成最终的推荐意见。本指南中有6条重要的推 荐意见；同时有"十四五”国家重点研发计划经费部分支撑。新旧相南制定过程2009展2014 版2023 收指南注册未注册未注册公开证录工作小姐1个1个4个指南密助无无十B五国家重点研发计划PICOSfl <无无有证据检索评级传统得统传统+方法学专家组德余芥问春无无*推荐意见未单枚列出未单独列出6条下列为本指南的更新部分及推荐意见：1、关于诊断：推荐称重法和容积法是最准确的方法，也是估 计出血量的首选方法，但由于目前无法完全收集出血量导致估 计不准确，故建议采用多种方法联合准确估计出血量。本指南 尤其强调了休克指数在不能准确估计出血量的情况下，是判断 病情严重程度的重要指标。2、关于预防使用宫缩剂：通过大量的循证医学证据支撑进行 了强推荐（推荐一）：预防产后出血首选缩宫素，高危者可考 虑联合使用麦角新碱（强推荐，证据质量高）。【推荐一】预防产后出血首选缩宫素,高危者 可考虑联合使用麦角新碱（强推荐,证据质量高）O3.关于产后出血的处理：（1 ）首次提出了“四早"原则尽早呼救及团队抢救；尽早针对病因止血；尽早综合评估及动态监测；尽早容量复苏及成分输血。实际上，这4个"尽早"就是一揽子工程，避免临床大夫在遇到 产妇产后出血做了上步忘下步的情况出现，所以本版指南结合 中国国情，首次提出了 4个处理原则，并进行了强推荐（推荐 二）,即当产妇发生严重产后出血时，一线产科医生或助产土， 不可单枪匹马独自应对，应寻求麻醉科、重症医学科（ICU ）、 输血科等进行多学科团队抢救。对于盆底损伤严重者，还需具 有经验丰富的妇科手术医生参加。【推荐二】发生严重产后出血时,应进行多学 科团队抢救（强推荐,证据质量低）O（2）针对产后出血原因的处理宫缩乏力性出血者：专门针对我国目前产后出血使用的宫缩剂进行了列表陈 述，以便临床医生选择，并形成了专家推荐意见（推荐三）。同时除宫缩剂外，对任何产后出血的患者，可尽早使用止 血剂即氨甲环酸（推荐四）O对于保守治疗效果欠佳的严重产后出血患者，推荐用其他 止血方法，如宫腔填塞或其他止血方法等（推荐五）。【推荐三】缩宫素是治疗宫缩乏力性产后出 血的一线用药,若缩宫素效果不佳，应尽早使用其 他宫缩剂（强推荐,证据质量低）。【推荐四】一旦诊断产后出血（不论病因），应 尽早使用氨甲环酸（强推荐,证据质量中）。【推荐五】如果宫缩剂无法止血,应尽快寻求 其他止血方法,包括宫腔填塞及其他手术止血方法 （强推荐,证据质量低）。胎盘植入疾病的处理：本指南特别强调了胎盘植入性疾病患 者的手术方式应遵循个体化原则，如果评估保留子宫风险极大, 或术中保守手术方法不能有效止血，应及时、果断地行子宫切 除术。近年来，关于预防性血管球囊阻断术用于胎盘植入性疾 病剖宫产术中止血的报道越来越多，主要包括骼内动脉球囊阻 断术和腹主动脉球囊阻断术，建议在有条件的医院可考虑使用。 从最新的研究结果表明，腹主动脉球囊阻断术止血效果明显优 于骼内动脉球囊阻断术，但应重视并发症的预防和处理，比如 血栓栓塞性疾病。凝血功能障碍的处理（推荐六）：产后出血输血目标是维持血 红蛋白70gL PT及APTT均1.5倍平均值、血小板50 109/L、纤维蛋白原2 g/L （弱推荐，证据质量低）。【推荐六】产后出血输血目标是维持血红蛋 白70 g/L、PT及APTT均vl.5倍平均值、血小板 50xl（FL纤维蛋白原22gL（弱推荐，证据质 量低）。（3）关于容量复苏与成分输血治疗成分输血在治疗产后出血 尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。产后出血输血的 目的在于增加携氧能力和补充丢失的凝血因子，临床应结合实 际情况掌握好输血指征，既要做到输血及时、合理，又要做到 尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良结局。全球范围内 研究较多的是产科大量输血方案，包括红细胞、血浆、血小板 以1 ： 1 ： 1的比例（如IoU红细胞+ 1000 ml新鲜冰冻血浆+ 1 U机采血小板）输注。随着实验室和床旁检测技术的发展与应 用,也有学者推荐目标导向的输血方案（targeted transfusion protocol , TTP ）,即缺什么补什么，根据产妇临床情况和实验 室检测结果来个体化补充相应成分血制品，但仍需更多产科的 相关研究证据。产后出血的研究进展产后出血的病因变化不大，既往教科书上描述：宫缩乏力是产 后出血的病因之一，占比70% ,胎盘因素约占20% ,还包括凝 血功能障碍、产道损伤等。但实际上从国家大数据，也就是孕 产妇死亡监测数据中发现，产后出血的首要原因是宫缩乏力， 目前占比下降至50% ,需要注意的是胎盘植入性疾病明显增加， 造成的产后出血常常非常严重。诊断产后出血的关键仍然是对 出血量的准确测量和估计，目前临床上使用较多的是休克指数 法（SI）。大量研究发现，仅测量出血量并不能保证结果的准 确性，因此，可以通过休克指数估计出血量，当产妇SI > 0.9 时输血率及死亡率将大幅度增加。在治疗举措方面，临床医生为全球贡献了许多关于治疗产后出 血的研究结果，并且多数是循证医学一级证据，其中针对子宫 收缩乏力的处理方法仍然是宫缩剂（强有力）+子宫按摩法， 即采用经腹按摩或经腹、经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢 复正常收缩并能保持收缩状态为止。而针对严重产后出血的处 理，除针对病因止血外，更强调了多学科团队的合作，及时救 治。目前更多的研究进展主要在于产后出血的风险预测。现有的产 后出血预测模型的研究结果显示，其预测模型的工作有效曲线 达到85%以上，相信不久会用于临床。但对于产后出血的患者， 即使是低危人群，在分娩时也可能发生严重出血。因此，尽管 目前我们在产后出血风险预测方面进行了大量的临床研究，也取得了较大进展，但预防产后出血并及时处理，多学科团队抢 救仍然是避免孕产妇死亡的主要手段。产后出血诊疗中存在的问题及应对策略1.产后出血诊疗中存在的问题产后出血可防、可控，在发达 国家及我国发达城市/省份 产后出血造成的孕产妇死亡率较低, 但由于我国人口众多，地域辽阔，经济发展不平衡，产后出血 仍是导致孕产妇死亡的首要原因。根据全国孕产妇死亡监测及 死因讨论，主要存在的问题包括如下：第一，医护人员在诊治过程中存在的专业知识不足以及资 源欠缺是产后出血导致孕产妇死亡的原因之一，也包括产科医 生在预防产后出血药物使用方面较为保守，处理不及时有关；第二，孕产妇属于特殊人群（青壮年），其代偿能力强， 临床症状常常并非显著，加之出血隐匿如阴道或宫腔内的积血 使出血量难以准确估计，从而导致诊治延误；此外，孕产妇从代偿到失代偿时间短暂，如果没有较快的 血源和团队救治能力，易造成孕产妇死亡。2、应对策略产后出血防治应该从多方面来进行安全管理，包括医院层面如 资源、药品、团队以及定期培训和演练等；医生的技术培训、 识别和救治；每次大出血的应急抢救以及系统的报告和学习。 个人观点认为，除以上之外，迫切需要的应对策略包括但不限 于下列几点：（1 ）产后出血诊治技术的同质化：通过科学制 定指南及专家共识以规范诊治流程及措施；（2 ）加强各级医 生、助产土对产后出血预防及处理等相关培训（包括技术）；（3 ）加强围产期保健，预防妊娠期贫血及相应并发症的发生； （4）鼓励各级医院组建多学科抢救团队并进行演练；（5 ）尽全力提供所有预防及治疗产后出血相关的宫缩药物、止血制齐入 血液制品及止血器械如宫腔球囊等物资。（6 ）建立区域化抢 救中心：搭建并优化数字化信息平台，监控重点疾病/事件。产后出血诊疗的未来发展及展望国家对降低孕产妇死亡高度重视，已在中国所有城镇及县级均 建立了孕产妇救治中心，这为我国降低孕产妇死亡，尤其是降 低产后出血导致的孕产妇死亡提供了坚实的基础。自产后出 血预防与处理指南出版以来，全国及地方的学术团体，各大 医学院校、医院，均对产后出血指南进行学习并加以技术培训， 使得产后出血导致的孕产妇死亡率在近十余年下降了一半以 上,这是一个了不起的成绩，令人欣慰。但产后出血导致的孕 产妇死亡是可避免的，仍有大幅下降的空间，需要大家一起努 力，相信在国家的大力支持下，在全国医护人员尤其是产科同 仁们的努力下，由产后出血导致的孕产妇死亡定会大幅度下降， 这离"健康中国2030"规划纲要中的“全国孕产妇死亡率下 降到12/10万以下这一目标也将更近一步。