《河北省医疗保障基金监管信用管理办法》全文、附表及解读.docx

河北省医疗保障基金监管信用管理办法第一章总则第一条 为规范医疗保障基金监管信用管理，推进诚信 医保建设，维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安 全，促进医疗保障事业可持续发展，营造诚实守信、公平 竞争的市场环境，健全守信激励与失信惩戒机制，根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见 （中发（2020） 5号）、国务院办公厅关于加快推进社会 信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意 见（国办发201935号）、国务院办公厅关于加强 医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发202317号）、河北省人民政府关于进一步加快社会信用体系建设的实施意见（冀政字201930号）、河北省社会信用信息条例和医疗保障相关法律法规， 结合实际，制定本办法。第二条 本办法适用于本省行政区域内医疗保障基金监 管信用主体（以下简称“信用主体”）的信息归集、信用 承诺、信用评价、异议处理、评价结果应用、信用修复 等。第三条 医疗保障基金监管信用管理工作应当遵循承诺 在先、依法归集、客观公正、公开透明、动态管理、共建 共享的原则，对信用主体进行动态评价，确定信用等级， 实施信用分级分类监管，规范信用主体医疗服务行为，依 法维护信用主体合法权益，不得损害国家和社会公共利 益，严格保护国家秘密、商业秘密和个人隐私，不得公开 法律、法规规定的不予公开的信息。第四条省级医疗保障行政部门负责统筹全省医疗保障 基金监管信用管理工作，指导各统筹区医疗保障基金监管 信用管理工作。市级医疗保障行政部门根据全省统一部署和要求，负 责建立本统筹区医疗保障基金监管信用管理制度，完善信 息归集、信用承诺、信用评价、信用信息披露和异议处 理、评价结果应用、信用修复等体系建设，及时向省医疗 保障行政部门报送相关信用信息。县（市、区）级医疗保障行政部门负责职责范围内医 疗保障基金监管信用管理工作。医疗保障行政部门可授权医保经办机构承担医疗保障 基金监管信用管理具体工作，也可委托经国务院征信业监 督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展机构类 信用主体的信用评价工作。第五条 医疗保障行政部门基金监管信用体系建设应当 接受同级社会信用主管部门的业务指导、综合协调。第二章信用主体第六条 本办法所称医疗保障基金监管信用主体分为机 构类和个人类。（一）机构类信用主体1 .医疗保障定点医疗机构、定点零售药店（以下简称 定点医药机构）；2 .医疗保障参保单位；3 .承办医疗保障经办业务的第三方机构；4 .参与药品和医用耗材集中采购的医药生产和流通企 业；5 .其他参与医疗保障活动的机构。（二）个人类信用主体L医疗保障定点医药机构相关工作人员，主要包括定 点医药机构负责人和提供医疗保障服务的医师、技师、护 士 （师）、药师等专业从业人员（以下简称协议管理医 （药）师）；6 .医疗保障参保人员；7 .其他参与医疗保障活动的个人。第七条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律法规、 规章等有关规定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行 为。信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障行 政部门及其经办机构和委托的经征信业监督管理部门许可 或备案的第三方信用服务机构提供相应数据和资料，配合 开展信用管理工作。第八条 医疗保障行政部门要针对信用主体分类建立医 疗保障基金监管信用档案。信用档案内容包含：信用主体 类别、机构名称（姓名）、组织机构代码（身份证号 码）、机构编码、处理事实、处理依据、处理时间、处理 文号、处理类型、信息类别、是否信息共享、信用情况、 录入人、录入时间、失效时间、档案编号等要素。医疗保障行政部门履行职责过程中产生或掌握的各类 信用主体的失信信息，均应记入信用档案。信用档案应当 真实反映信用主体的信用情况。第三章信用承诺第九条医疗保障信用承诺指信用主体以规范形式向 社会公众做出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社 会监督。第十条信用承诺主要内容包括：（一）承诺严格遵守国家法律法规、规章等有关规 定，全面履行法定责任和义务；（二）承诺在信用门户网站、医保部门网站或医保信 用评价管理系统中无失信记录或虽有失信记录但已完成修 复；（三）承诺所提交材料合法、真实、准确、完整、有 效；（四）承诺严格执行医保政策，诚信履行医保服务协 议，维护医保基金安全，自愿接受医疗保障行政部门及其 经办机构依法依规开展的监督检查和信用评价；（五）承诺同意将信用承诺及履约情况纳入医保信用 主体信用记录，并通过“全国信用信息共享平台（河 北）”公开公示；（六）承诺接受医疗保障行政部门及其经办机构、行 业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责 任；（七）承诺自愿接受违背承诺的相关处罚及失信惩 戒，并依法承担有关责任；（八）根据有关规定需要作出的其他承诺。第十一条信用承诺应当纳入信用主体信用档案，作为对信用主体事中事后监管、实施医疗保障信用分类管 理的重要依据。医疗保障行政部门及其经办机构建立信用主体信用承 诺服务清单制度，应用信用承诺开展“绿色通道” “容缺 受理”等便民服务措施，营造良好诚信环境。鼓励各机构 类信用主体建立医疗保障信用管理制度，组织相关人员签 署信用承诺书，开展信用教育和诚信创建活动，培育信用 文化。第四章信用信息归集第十二条医疗保障基金监管信用信息是指信用主体 在医疗保障基金筹集使用管理过程中产生的涉及信用主体 的信用信息，包括但不限于信用主体在参加基本医疗保 险、执行医保政策、履行医保服务协议及其他社会活动中 产生的相关信息。医疗保障基金监管信用信息由信用主体 的基础信息、守信信息和失信信息构成。机构信用信息的 归集以统一社会信用代码作为关联匹配信用信息的唯一标 识，自然人的信用信息归集以其有效身份证件号码作为关 联匹配信用信息的唯一标识。第十三条信用主体的基础信息包括以下内容：（一）定点医药机构的基础信息，主要包括：法人和非法人组织名称、统一社会信用代码、类型、 成立日期、住所、经营范围及法定代表人、负责人、职务 及身份证号码等信息；（二）参保单位的基础信息，主要包括：统一社会信用代码、单位名称、注册地址、成立日 期、经营范围、法定代表人及主要负责人等信息；（三）承办医疗保障经办业务的第三方机构的基础信 息，主要包括:统一社会信用代码、经办机构名称、注册地址、法定 代表人、主要负责人及其他主要管理者信息；（四）参与药品和医用耗材集中采购的医药生产和流 通企业的基础信息，主要包括：统一社会信用代码、企业名称、注册地址、成立日 期、经营范围、法定代表人及主要负责人、药品生产许可 证号、药品经营许可证号、医疗器械生产许可证号、医疗 器械经营许可证号等信息；（五）医疗保障定点医药机构相关工作人员的基础信 息，主要包括：1 .定点医药机构负责人基础信息，主要包括姓名、身 份证号码、人员状态、执业定点机构名称、职务等信息；2 .医疗保障服务医师（技师）基础信息，主要包括姓 名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点医 师（技师）编号、医师（技师）执业证书编号、医师（技 师）资格证书编号、执业类别、执业级别、执业范围等信 息；3 .医疗保障服务护士（师）基础信息，主要包括姓 名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点护 士编号、护士资格证书编号、护士执业资格证书编号等信 息；4 .医疗保障服务药师基础信息，主要包括姓名、身份 证号码、人员状态、执业定点零售药店名称、定点药师编 号、药师资格证书编号、执业类别、资格证书类别、执业 范围、药师注册证编号、注册时间、有效期等信息；5 .其他医疗保障定点医药机构相关工作人员的基础信 息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、职务、执业 单位等信息。（六）医疗保障参保人的基础信息，主要包括姓名、 身份证号码、户籍地址、参保信息及其他基础信息；（七）应当记入信用档案的其他信息。第十四条 守信信息是指信用主体信用状况构成正面 影响的信用信息，主要包括：（一）各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管 理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表 彰、奖励等信息；（二）主动举报涉嫌欺诈骗保行为，经医疗保障行政 部门查实的；（三）自觉遵守法律法规和政策的经营及执业行为、 履行医疗保障服务协议约定和信守承诺的信息；（四）法律法规、规章等规定应当记入信用档案的其 他守信信息。第十五条失信信息是指对信用主体信用状况构成负 面影响的信用信息，主要包括：（一）违反医疗保障领域有关法律法规、规章等受到 县级以上医疗保障行政部门处罚的信息；违反医疗保障服 务协议的信息；（二）医疗保障及卫生健康、市场监管等部门开展日 常监督检查、各类执法检查发现的违法违规行为的信息；（三）无正当理由、拒不履行行政处罚决定的信息， 有违法违规行为被责令限期整改、逾期仍未改正的信息；（四）提供虚假材料或者隐瞒事实的信息；（五）违反信用承诺的信息；（六）法律法规、规章规定应当记入信用档案的其他 失信信息。第五章信用信息管理第十六条 信用信息管理包括：信用信息的采集、复核 和披露。各级医疗保障行政部门为信用信息管理主体，根据 信用信息对信用主体进行信用评价并确定信用等级，实行动 态管理，构建守信激励和失信惩戒机制。第十七条医疗保障行政部门及其经办机构在监督检 查、经办服务、举报查办等过程中，发现信用主体存在本 办法规定失信行为的，应根据其基本信息、认定失信行为 的事实依据和对社会的影响，确定失信名单。被检查信用主体应主动配合，按要求提供所需资料， 不得拒绝检查、虚报、谎报和瞒报。第十八条信用主体违反医疗保障法律法规受到行政处 罚的，医疗保障行政部门应当在作出处罚决定后将其纳入 失信管理。第十九条 医疗保障行政部门认定信用主体存在失信 行为的，应以书面形式履行告知义务，同时应当对告知的 对象、时间、决定、依据和救济渠道进行详细记载，并记 入诚信档案。第二十条 信用主体失信信息自医疗保障行政部门认定 之日起生效。异议处理期间，不影响失信行为的记录公示 与处理。第二十一条市级医疗保障行政部门安排专人负责信 用信息的归集、上报、发布工作，并对其真实性、完整性 和及时性负责。信息审核认定后，每季度首月10日前，在 官方网站公布并将失信信息报送同级公共信用信息平台管 理部门和省医疗保障局。省医疗保障局定期在官方网站公 布典型失信信息，并报送省公共信用信息平台管理部门。第二十二条鼓励公民、法人或其他组织对医疗保障 领域失信行为举报，提供相关线索，经查实的，将被举报 方纳入失信管理。第六章信用评价与信用信息披露 第二十三条 医疗保障行政部门按照不同信用主体区分 信用评价指标，制定信用评价标准，可参照医疗保障基 金使用监督管理条例明确的违规程度和处罚规定，结合 工作实际合理进行分级分类评价。第二十四条信用评价周期为一个医保年度，实行动态 考评。医疗保障服务协议管理不满一个医保年度的，解除 医保服务协议的，取消医保服务资格的，法律法规等规定 其他不应参加评定的不参与信用评价。第二十五条 信用主体的医疗保障信用评价结果主 要通过公示公开、政务共享、授权查询等方式披露，披露 范围和披露期限按照有关信用信息管理相关规定执行。第二十六条 以下信息不得向社会披露：（一）涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的信息；（二）来源于其他行政机关、司法机关和仲裁机构， 且还未对社会披露的信息；（三）法律法规、规章等规定禁止披露的信息。第二十七条 各级医疗保障行政部门及其经办机构 按照有关法律法规、规章和医疗保障服务协议规定使用信 用信息，提高医疗保障基金筹集使用管理效率，不得滥用 信用信息。第二十八条 各级医疗保