2024输尿管（软）镜的发展、趋势、 未来.docx

2024输尿管（软）镜的发展、趋势、未来结石手术是人类最古老的手术实践之一。希波克拉底拒绝让他的追随者"切 开取石希波克拉底的愿望直到1980年2月才得以实现，1980年2 月第一次成功对肾结石进行冲击波治疗的人体试验，成功开启了结石微创 治疗（手术）的新时代。此后利用自然通道使用内窥镜技术，又成为ESWL 竞争。现在大多数情况下，内窥镜技术已成为主要治疗选择。人类总易患有结石病。首先，膀胱结石过去在儿童中流行，但现在多见 的是肾结石。除此之外，还有一些众所周知的风险因素，即人群中肥胖的 迅速增加，导致各地结石患病率和复发率增加。随着输尿管镜的引进和发展以及辅助装置的进步，结石治疗的历史将会有 所改变,输尿管镜是目前治疗一般结石和治疗妊娠结石的首选技术,尤其 是妇女，儿童，特别是肥胖者。输尿管镜是一种微创手术，并发症低，效率高和无石率高，已成为成人和 儿童的明确技术。这种发展不仅是因为技术进步，而且还因为常规使用 HoI-YAG激光用于体内碎石术，无论结石成分或位置如何,均可碎石，激 光已超过当今任何体外碎石机。这也归功于输尿管镜可以进入输尿管和肾 脏，以及在治疗过程中辅助方法的应用。新型激光,机器人软镜、数字成像以及一次性软镜已经并且事实上继续对未来尿石症治疗领域的发展产生独特的影响!、 1刖自20世纪初以来，发达国家尿石症的患病率在上升，最不发达国家也是 如此。20世纪30年代以后，在欧洲，流行性膀胱结石的病例在减少或消 失。用充足的蛋白质补充后,流行性膀胱结石也在营养不良的国家发病急剧 下降。相反，上尿路结石（UPUT）,主要是草酸钙，正在世界范围内增加。UpUT结石是医疗保健的临床和经济负担。在一些国家结石终生患病率的 增加,现已超过15%。这正在产生巨大的影响，增加了卫生服务的运行成 本，迫使政府去重新分配技术和人力资源。Turney BW等报道，在2000 年至2010年的0年期间，输尿管镜手术（URS）的数量增加了 127%o尿石症的增加可归因于许多众所周知的风险因素，包括不良的饮食习惯和 液体摄入量，静坐，年龄和性别。肥胖症，糖尿病和代谢综合征被称为"肥 糖症”也可能导致反复发作尿结石，以及发病率增加。过去，儿童结石发病 率增加了 19% ,而且结石发病的第一次年龄也在下降。在很多情况下，肥 胖是造成结石增加的原因，也导致各地结石患病率和复发率增加。一、结石治疗的过去与现在过去,尿结石的治疗是开放式手术。从20世纪80年代开始体外冲击波碎 石术（SWL X最近，随着微创手术的发展，特别是输尿管镜的应用，意 味着SWL应用的数量正在下降。来自世界各地的最新数据清楚地表明了 输尿管镜的应用在显著增加。这一变化不仅是由于设计、改进和创新的输 尿管镜（从刚性改为半刚性），尤其是软镜的应用，其安全、快速和有效 消治疗尿路结石。腔内碎石设备的发展如液电（EHLI超声波、气动激光 器碎石。秋激光碎石术使用较其它设备更有效，并发症少，特别是在输尿 管内。输尿管鞘（uashs ）,取石蓝，导丝、支架和众多新双J管的应用, 以及其他设备如凝胶，有助于防止碎片从输尿管移到肾中。光纤设计领域 的技术进步，力学和小型化和数字化成像领域的惊人进展，均有利于输尿 管镜的手术。最近，另一个重要进展是机器人操作输尿管软镜的使用。现 今，一次性使用软镜的发展既有优点又有缺点，其关键的缺点因素是价格。 然而，随着成本的降低，一次性使用软镜可能在临床大规模应用。第一例成功的内窥镜结石操作是在1889由GUStaV Ke）IiSher报道。第一 例有记的载病例发生在1912 ,休扬医生应用小儿膀胱镜为小儿作输尿管 扩张。输尿管镜检查术的实施源于一个偶然事件，1912年，休扬在一位 两个月大男孩身上,用9.5F儿童膀胱镜观察因后尿道瓣膜导致扩张的输尿 管，并一直观察到肾盂内的肾盏。当这位儿童患者接受第2次输尿管扩张 时，Young又一次把膀胱镜放到了肾盂水平，更清晰地观察到肾盂情况。 休.扬从而成为第一个腔道内观察肾内集合系统的泌尿学家。然而在之后的 30年内，输尿管镜检查方法并没有什么进展。在1912年第一次使用"输 尿管镜",以后纤微光源的发明导致了输尿管软镜的发展。由于技术上的限制，内窥镜检查在相当长的一段时间里仍然是一个相当停 滞的领域，直到纤维光学发展和进步，才推动输尿管镜的步。主要改进了 膀胱镜内镜光源。介绍了一套反射镜和透镜系统。这种发展已经由纤维进 一步提高利用内部反射原理的技术在软镜在中允许光的弯曲。根据这一知 识在1977年古德曼改进并发明了硬式输尿管镜。古德曼和Lyon证明了 硬镜进入输尿管可行 沽德曼用直径11F的小儿膀胱镜在3例成人患者中 观察输尿管下段，其中1例还在镜下电灼输尿管肿瘤，开创了窥镜治疗肿 瘤的先例；Lyon先用扩张器扩张后，用直径11F小儿膀胱镜观察了 5例 成人患者；Lyon在1979年了应用特制的软头输尿管扩张器，将输尿管扩 张至16F ,可使13F的膀胱镜作为输尿管在男性患者中使用，这些经验证 明了输尿管硬镜的安全和可操作性。从此输尿管琳作为腔内泌尿外科重 要的技术，广泛地应用于泌尿外科领域。Perez Castro制造并进一步改进硬式输尿管镜。Perez Castro与Karl Storz合作显著改进其操作部件,最终将硬式输尿管镜弓I入临床实践。硬 式输尿管镜的工作和光通道被合并，并为独立结构，这被证明是现代输尿 管镜构造决定性的进步。早期输尿管镜是刚性的，因为他们使用的棒状透 镜系统，直径大(10 - 16F );此后,光学纤维代替棒透镜系统，使输尿管 镜更薄。这种输尿管镜被称为“半刚性"，因为在病人的身体可小幅度的弯 曲。然而，图像的质量受到了损害,变得很差。此后，图像的质量得到进一 步改进，它可以更容易地治疗尿结石，效果好，并发症少,短期住院和快速 恢复。这种输尿管镜也成为尿结石的首选治疗方法。第一支输尿管软镜在1965被马歇尔使用。由柯蒂斯和Hirshowitz 的设计。软镜的发明主要是由于担心输尿管镜访问输尿管上段可能引起尿 路上皮损伤。1983年介绍了头端可弯曲的软镜。重要的是尖端屈曲偏转 的能力。当涉及到探索肾下盏结石时，一次和二次偏转能力尤为重要。广 泛的偏转能力和S形状允许泌尿科医生访问肾脏集合系统的任何区域。二 次偏转在治疗方面也是内镜检杳一个优势。任何屈曲偏转的压力均可能限 制软镜使用寿命,二次偏转有助于缓解这种压力，但会持续限制激光纤维 直径以及使用取石篮等。 激光光纤通常会损坏光纤软镜，导致图像质 量降低颗粒状”图像和光学透镜的水渗透。如今，保护鞘和可得到保护 的激光纤维，可减少通道损坏的风险，在插入过程中或通过通道时帮助避 免激光纤维意外地发射。其他URS研究进展包括远端尖端最小化6 Fr ch和引入头端成锥形，有 利于输尿管插管，如奥林巴斯URF-P5柔镜。二、电了输尿管软镜的发展尽管人们已经看到传统的光纤光学传感器许多人体工程学改进，包括示波 器改进，及其可操作性口9。但是随着电子数字化的引入，成像已经发生 了根本改变。图像质量是一个最大的技术改进，电了软镜不仅用于治疗的 结石，还可用于尿路上皮肿瘤，狭窄，憩室的诊断和治疗，活检和其他关 键领域。第一台电子输尿管软镜于2006年推出,INVISIO®DUR®-D（奥林巴斯工 此后，还有其他几款已经出现在市场上。软镜设计，每个细节都会影响他 们的竞争力，无论是价格，技术优势还是人体工程学方面。电子输尿管软 镜(dURS ),在尖端是应用"芯片"，避免使用纤维光学器件图像传输。光 线来自远端LED源或通过示波器从近端传输,它允许图像从一个传输数字 传感器的尖端通过一根导线到达近端点，在近端传感器处进行处理。这些 dRS提供高分辨率成像，自动对焦功能和数字放大。这意味着，与使用 光纤相比之下，图像在标准上监视器上可放大2.5 ,没有"蜂窝"效果19。 它们还配有激光探测系统，这是能够去激活LASER以防止在手术过程中 误发。虽然数字技术比纤维光学更昂贵，但它也更耐用。消除对光纤的需 求嵯允许更大的工作渠道。但是，d U RS往往比光纤软镜更粗。一旦克服了最初的限制，电了软镜就会更好的发展，具有良好的挠曲能力， 灌注并具有一个或两个工作道道。虽然最初设计时只有一个偏转，现在电 了软镜可以提供二次偏转，从而可以轻松访问所有的肾盏。尽管有多个通 道,电了软镜直径也在不断减少,这允许软镜进入输尿管时无需预先或手 术扩张。fRS在其近端为锥形，直径逐渐变细，允许逐渐扩张插入。这 无需术前扩张或使用UASh更简单，降低输尿管并发症的风险并增加患者 的术后舒适度。FURS以及最近的数字FURS ( dfRS )为逆行肾内手术(RIRS )铺平了治疗结石的，肿瘤等临床道路。他们让研究肾乳头和兰德 尔的斑块变得相当容易，以及取样小结石样品进行分析。研究肾乳头，可 以为研究结石的成因提供了一个新的领域，结石如何形成和如何得到治疗。 现今，URS的作用不断扩大，并成为上尿路结石，肿瘤和其他病理最有希 望的治疗形式之一。可以理解这种发展的热情，在于当今，日益肥胖的人 口增加以及在这些人群中肾结石发病的增多，另外小儿结石病也在增加。 出血素质，怀孕期间的适应症和解剖畸形URS是患者理想的选择，合理且并发症低。目前的指南推荐URS作为肥 胖、准妈妈和儿童结石患者中最有希望的治疗之一。对此有贡献的还有激 光的发展。激光碎石是URS的主要选择。激光碎石其效率和允许的模式, 从粉碎到碎片化，无论结石组成如何，它都能够粉碎结石。由于其低效率 和相对的高并发症，EHL ,气动和超声碎石在URS使用中较少。对安全和效率的需求增加，控制学习曲线和标准化程序,无论是直接还是 间接控制成本等等所有这些因素都有助于克服新的挑战。同样，将机器人 引入URS控制和相关仪器也可以提供好处，例如在光纤本身内部，在激 光发射期间保护，防止工作通道内的意外激光发射，用于肾脏内的灌溉和 压力，以及通过将泌尿科医师移出控制台，从而减少放射线暴露。使用机器人还可以减少URS期间的对软镜的压力程序，有助于避免夸张 的偏转，并允许设备更容易旋转，从而比人手控制的范围更广。在标准化 程序中，初始结果表明机器人可比人更快地检查肾脏。比较机器人和传统 URS时，前者允许更大范围的移动，仪器稳定性和改善的人体工程学。至 于虚拟现实培训而言,机器人技术也有助于发展减少泌尿科医师学习曲线 的模型，并减少患者和泌尿科医生的辐射。结石治疗的机器人化，已经允许制造商去开发新的一次性fRSo三、部分一次性和一次性使用输尿管软镜可重复使用的电子软镜容易被损坏，这种损坏不仅发生于手术过程中。术 前或术后电子软镜受到损坏，其维修和维护的成本都非常高。此外，为降 低交叉感染风险，对电子软镜进行的清洗和消毒操作也有可能会损伤电子 软镜器械，从而提高了维修成本。这是新的挑战和进一步的维护成本。针 对此项问题，需要重新对电子软镜进行设计。改善一次性电子软镜技术 需要考虑多个关键性因素：例如，尺寸，重量，扰度，成像质量，人体工 程学情况以及操控性等。PoIyScope系统是由Lumenis提供的第一个模块化设计半一次性软镜。 这是基于较好的成本效益的选择。临床研究表明它使用简单，有效和可靠, 以及与半刚性输尿管镜相兼容等特点。钳立Polyscope有一个可重复使用 的光纤纤芯和一次性8F外护套,可265度单向偏转具有3.6F工作通道。 其成本效益比较高。临床研究表明，Polyscope软镜具有操作简单，效果 好，可靠性强等优点。然而Polyscope的可操作性和视野清晰度还需要进 一步改善。这些已被广泛接受，因为它们价格低廉，不需要维护或消毒, 并确保外科医生总是在使用完好的软镜。PoIyScope为真正意义上的一次 性软镜的发明铺平了道路。事实上,尽管一次性输尿